Симптоматична гіпонатріємія

Симптоматична гіпонатріємія у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу вдома та підшкірні інфузії:

клінічні випадки трьох випадків гострої гіпонатріємії, які вони вирішили лікувати за допомогою підшкірних інфузій вдома, щоб уникнути проблем, які часто виникають у пацієнтів із хронічними захворюваннями, які отримують паліативну допомогу, а саме: проблемний венозний доступ та труднощі з відвідуванням лікарні.

Гіпонатріємія є найпоширенішим порушенням електролітного балансу в паліативній практиці.

• Вона класифікується за рівнем натрію в сироватці крові як легка, помірна або тяжка (див. таблицю 1),
• За часом появи симптомів як гостра (<48 годин) або хронічна (>48 годин) та за осмолярністю плазми як гіпо-, ізо- або гіперосмолярна.
• Гіпонатріємія зазвичай супроводжується сонливістю, нудотою і блювотою, анорексією, дезорієнтацією, сплутаністю свідомості, слабкістю і втомою. Інші симптоми включають біль у животі, порушення пам’яті, дефіцит уваги, порушення ходи, збудження, галюцинації, судоми та кому.
• Проблеми, характерні для паліативних пацієнтів, такі як ниркова недостатність, поліпрагмазія та супутні захворювання, роблять таких пацієнтів особливо вразливими до гіпонатріємії.
• До ліків, що можуть спричинити гіпонатріємію, належать діуретики, проносні засоби, антидепресанти, опіоїди, протисудомні засоби та інгібітори протонної помпи
• Гіпонатріємія визнана маркером поганого прогнозу в амбулаторній популяції, що супроводжується вищими показниками госпіталізації та смертності.

У дослідженні амбулаторних пацієнтів Мартінес спостерігав гіпонатріємію у 11 % випадків, з яких 60 % були спричинені синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНАДГ), який було визнано однією з основних причин цього стану.5 Секреція вазопресину при СНАДГ є неадекватною, оскільки відбувається незалежно від ефективної осмоляльності сироватки або об’єму циркулюючої крові.

Це може бути наслідком підвищеного вивільнення гіпофізом або ектопічного вироблення. Неадекватна антидіурез може також бути наслідком підвищеної активності вазопресину в збірних канальцях нирок

Гіпонатріємія є визначальним фактором тривалості перебування пацієнта в стаціонарі.

Пацієнти, які отримують паліативну допомогу вдома, часто мають проблеми з венозним доступом, а в громаді доступні лише обмежені послуги для підтримки внутрішньовенної терапії.

• Фізичний стан цих пацієнтів також ускладнює їх транспортування до лікарні для проведення внутрішньовенної терапії.
• Тому їм може бути корисним підшкірне введення препаратів як альтернативний шлях інфузії для кращого контролю симптомів та підвищення якості життя.
• Підшкірний шлях введення виявився ефективним для регідратації пацієнтів за допомогою фізіологічного розчину та розчинів глюкози.
• Крім того, ми спостерігали позитивні результати застосування гіпертонічного розчину, введеного цим шляхом для регулювання рівня електролітів.
• Тут ми представляємо три випадки пацієнтів, які отримували паліативну допомогу вдома і у яких розвинулася гостра симптоматична гіпонатріємія, яка була успішно вилікувана за допомогою замісних гіпертонічних розчинів, введених підшкірно в їхніх власних домівках

Для розрахунку дефіциту натрію в кожному з цих трьох випадків використовувалася така формула:

Дефіцит натрію = бажаний рівень натрію – рівень натрію пацієнта × загальна кількість води в організмі

Загальна кількість води в організмі розраховується як вага пацієнта в кілограмах, помножена на 0,6 для чоловіків, 0,5 для жінок, 0,5 для літніх чоловіків і 0,45 для літніх жінок.10

Ми класифікували ці випадки за рівнем натрію в сироватці крові, тривалістю та клінічними симптомами відповідно до рекомендацій Spasovski et al. щодо діагностики та лікування гіпонатріємії.

Обговорення

Існує багато причин гострої гіпонатріємії у пацієнтів із хронічними захворюваннями на пізній стадії.

• Основною причиною є SIADH – через високу поширеність поліпрагмазії та супутніх захворювань у цих пацієнтів – що є поширеним діагнозом серед госпіталізованих з гіпонатріємією.
• Гостру SIADH слід лікувати за допомогою заміщення натрію, запобігаючи підвищенню рівня натрію більше ніж на 10 ммоль/л/24 години, щоб уникнути ризику осмотичної демієлінізації, синдрому, який може призвести до постійного пошкодження мозку

У випадках хронічного SIADH з хронічною гіпонатріємією рівень натрію коригують за допомогою обмеженої гідратації, толваптану або демеклоцикліну.

У випадках, описаних у цій статті, ми не використовували класичну класифікацію гіпонатріємії на основі осмоляльності плазми, оскільки наші пацієнти не проходили аналізів, необхідних для такої класифікації. Натомість класифікація базувалася на рівні натрію в сироватці крові та клінічних симптомах.

• Тривалість симптомів у всіх випадках становила менше 48 годин, тому всі випадки були визнані гострими.
• Через проблеми з венозним доступом, які мають багато пацієнтів із хронічними захворюваннями, та фізичні обмеження, що ускладнюють відвідування лікарні, ми лікували випадки гострої симптоматичної гіпонатріємії, представлені в цій статті, менш агресивним, більш легким у лікуванні, домашнім методом за допомогою підшкірних інфузій натрію (гіподермокліз). Інфузії слід вводити в область живота або передню частину стегна.
• Тривалість перебування підшкірної канюлі може становити до 15 днів, але в середньому становить 2–4 дні.
• Дослідження підшкірної гідратації, проведене в 2003 році, показало, що пацієнти добре переносять цю процедуру; крім того, було виявлено, що вона є переважною для пацієнтів з делірієм, у яких внутрішньовенне введення препаратів є складним

Блок 1. Клінічний випадок

Перший випадок стосувався 91-річної жінки з хронічним захворюванням. У неї була діагностована тяжка серцева недостатність з рівнем N-кінцевого мозкового натрійуретичного пропептиду (nt-probnP) 6120 пг/мл, що є маркером несприятливого прогнозу.1

Вона приймала численні ліки, зокрема пантопразол, фуросемід, спіронолактон, гліцерил тринітрат, аспірин, клопідогрель, метопролол, аміодарон і левотироксин. Під час моніторингу у неї розвинулася сонливість і слабкість, а дослідження виявили рівень натрію в сироватці крові 122 ммоль/л.

Гіпонатріємія цієї пацієнтки була класифікована як тяжка, гостра і з помірними симптомами. Після низки невдалих спроб венозної канюляції було введено підшкірну канюлю як альтернативний шлях введення.

Згідно з наведеним вище розрахунком, загальний дефіцит натрію у пацієнтки становив 351 ммоль. З огляду на її вік, лікування інфузіями хлориду натрію було розподілено на кілька днів.

• У перший день підшкірно ввели 500 мл фізіологічного розчину 0,9% разом з двома ампулами хлориду натрію 20% у праве переднє стегно зі швидкістю 120 мл/год без побічних ефектів. В результаті, 40% загального дефіциту було нормалізовано в перший день, що еквівалентно 142 ммоль.
• На другий день пацієнтка показала незначне клінічне поліпшення. Було прийнято рішення продовжити лікування за тією ж схемою ще протягом двох днів.
• Симптоми повністю зникли на третій день, а повторні вимірювання рівня натрію показали, що він підвищився до 133 ммоль/л
• На цьому етапі підшкірне введення було припинено, і пацієнтці було призначено 2 г натрію на добу перорально. Рівень натрію, визначений через 17 днів, становив 137 ммоль/л. Пацієнтка померла через три місяці після надання допомоги вдома внаслідок дихальної недостатності

Блок 2. Клінічний випадок

Другий випадок стосувався 78-річної жінки з хронічною нирковою недостатністю. Вона приймала омепразол, ніфедипін, атенолол і лоразепам. Родичі звернулися за паліативною допомогою, помітивши епізоди дезорієнтації та плутаність мовлення.

За три дні до призначення паліативної допомоги пацієнтка була госпіталізована з діагнозом гіпонатріємія і після лікування виписана з нормальним рівнем натрію в сироватці крові.

Лікар паліативної допомоги, який оглянув пацієнтку, запідозрив, що у неї розвинувся новий епізод гіпонатріємії. Це підтвердилося: рівень натрію в сироватці крові знову виявився дуже низьким — 117 ммоль/л. Стан пацієнтки було класифіковано як тяжка, гостра, помірно симптоматична гіпонатріємія.

• На прохання родичів пацієнтки було прийнято рішення про лікування вдома, оскільки вона не бажала госпіталізації. Враховуючи складний венозний доступ в анамнезі, було прийнято рішення про підшкірне введення препаратів для корекції рівня натрію. Дефіцит натрію було розраховано як 486 ммоль.
• Лікування полягало в інфузії 1000 мл фізіологічного розчину та двох ампул 20% хлориду натрію, які вводили підшкірно в черевну стінку зі швидкістю 120 мл/год без побічних ефектів.
• У перший день було досягнуто корекції 42,5% загального дефіциту, що еквівалентно 206,6 ммоль натрію. Такий самий режим лікування застосовували протягом трьох днів.
• Пацієнтка продемонструвала швидке клінічне одужання – її клінічна дезорієнтація зникла протягом 24 годин, а рівень натрію в сироватці крові через чотири дні покращився до 126 ммоль/л , що дозволило перейти на пероральне введення натрію. Наразі вона продовжує перебувати під наглядом лікарів вдома.

Блок 3. Клінічний випадок

Третій випадок стосувався 87-річної жінки з анамнезом раку товстої кишки, яка була прооперована з приводу лівобічної геміколектомії.

Супутні захворювання включали гіпотиреоз, фібриляцію передсердь та судинну деменцію. Пацієнтка приймала ряд регулярних ліків, включаючи аміодарон, спіронолактон, донепезил, левотироксин, а також залізо та вітаміни.

Нещодавно вона була госпіталізована з сепсисом та анемією і після виписки додому була направлена до паліативної служби. Під час перебування вдома у неї розвинувся гіпоактивний делірій, подальші дослідження показали нормальний рівень лейкоцитів і сечі, дещо підвищений рівень ТСГ (7,4 мкмоль/мл) і рівень натрію в сироватці крові (128 ммоль/л). Гіпонатріємія була класифікована як помірна, гостра і з помірними симптомами.

• Дозу левотироксину було збільшено, оскільки гіпотиреоз може стимулювати вироблення антидіуретичного гормону.11 Дефіцит натрію було розраховано як 189 ммоль.
• Було призначено підвищену дозу левотироксину, що призвело до корекції 75% загального дефіциту натрію в перший день, що еквівалентно 142 ммоль.
• Крім того, підшкірно було введено 500 мл фізіологічного розчину, а також дві ампули 20% хлориду натрію зі швидкістю 120 мл/год через черевну стінку.
• На 2-й день після початку замісної терапії натрієм стан пацієнтки покращився. Інфузію натрію продовжили ще на два дні, після чого пацієнтці призначили 2 г солі під час прийому їжі.
• На 6-й день терапії рівень натрію в сироватці крові підвищився до 136,3 ммоль/л (див. рис. 1). Наразі пацієнтка продовжує лікування вдома.

Підшкірна інфузія дозволяє пацієнтці бути більш незалежною і дає спокій родичам та доглядачам. Вона також має ту перевагу, що родичі та доглядачі можуть навчитися її введенню.

Керівні принципи Іспанського товариства паліативної допомоги щодо застосування підшкірного шляху в паліативній допомозі не рекомендують введення гіпертонічних інфузій.

Зокрема, в керівних принципах зазначається, що гіподермокліз не є доцільним у невідкладних ситуаціях, включаючи лікування гіповолемічного шоку, наприклад, коли потрібні великі обсяги розчинів.16 Це не стосувалося жодного з пацієнтів, про яких ми розповіли вище.

• У сучасній літературі ми не знайшли жодних посилань, що описують досвід застосування гіпертонічних сольових розчинів підшкірно. Ми також не знайшли бібліографічних даних щодо застосування 0,9 % розчину солі з додаванням хлориду натрію для пацієнтів з гострою симптоматичною гіпонатріємією.
• Усі наші пацієнти отримували лікування вдома в рамках паліативної допомоги при прогресуючих хронічних захворюваннях, з гуманним застосуванням гіподермоклізи для досягнення швидкого полегшення симптомів.
• Не було виявлено ознак набряку або інших ускладнень у місці інфузії; неврологічні симптоми пацієнтів покращилися, і вони змогли знову спілкуватися зі своїми родинами.
• На основі нашого досвіду, команди домашньої допомоги можуть почуватися більш впевнено, допомагаючи іншим пацієнтам з гострою симптоматичною гіпонатріємією, з метою розробки стандартизованих протоколів лікування8

Гіпонатріємія є частим станом у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, і пов’язана з несприятливим впливом на прогноз та якість життя.

• Гіпонатріємія часто зустрічається при хронічних захворюваннях, таких як рак, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність, а також може бути спричинена поліпрагмазією.
• Катетеризація периферичних вен у цих пацієнтів часто є складною; альтернативним варіантом є підшкірне введення інфузій.
• Гострі випадки симптоматичної гіпонатріємії у пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, можна успішно лікувати шляхом введення гіпертонічного розчину натрію хлориду в домашніх умовах.