Шизофренія

Шизофренія – це хронічне та виснажливе психотичне захворювання, яке вражає 1% населення.

Пацієнти із шизофренією ризикують отримати гірший догляд наприкінці життя, ніж інші пацієнти.

Шизофренія характеризується:

• Позитивні психіатричні симптоми : до них належать параноїдальні марення та слухові галюцинації, які часто мають рецидивуюче-ремітуючий характер та реагують на антипсихотичні препарати.
• Хронічні негативні симптоми : когнітивні зміни, такі як виконавча дисфункція, амотивація, притуплення афекту та соціальна ізоляція. Ці симптоми часто не піддаються фармакотерапії.
• Скорочення виживання на 10-20 років : побічні ефекти ліків; обмежений доступ до медичної допомоги; підвищений рівень зловживання психоактивними речовинами (особливо тютюном); та підвищена поширеність супутніх захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, рак та емфізема, є факторами, що сприяють цьому (2-4).

Доступ до паліативної допомоги:

• Протягом останніх шести місяців життя пацієнти із шизофренією приблизно вдвічі рідше звертаються до спеціалістів з паліативної допомоги.
• Крім того, вони отримують менше опіоїдного знеболення, мають вищу ймовірність проводити тривалий час у будинку для людей похилого віку та рідше займаються плануванням догляду заздалегідь, незважаючи на докази того, що багато пацієнтів із шизофренією можуть це робити .
• Багато пацієнтів із шизофренією зберігають здатність приймати рішення щодо лікування, особливо коли їм потрібна підтримка довірених фахівців, друзів чи родини (6-8).
• Пацієнти, які не здатні приймати складні медичні рішення, такі як визначення кодового статусу, можуть, тим не менш, зберігати здатність приймати менш складні рішення, такі як призначення сурогатної матері (9).
• Оскільки симптоми шизофренії можуть ускладнювати визначення дієздатності, консультація психіатра часто є необхідною (10).
• Деякі пацієнти із шизофренією матимуть законних опікунів, які можуть бути членами сім’ї або особами, які не є членами сім’ї, призначеними правовою системою. Залежно від законодавства штату, опікуни можуть бути обмежені у своїй здатності припиняти лікування, що подовжує життя, таке як штучне вигодовування (11,12). У таких випадках може бути корисним залучення соціальної роботи та біоетики.

Попереднє планування лікування

Навіть коли пацієнти із шизофренією є кандидатами на лікування, що подовжує життя, таке як діаліз або хіміотерапія, психотичні симптоми, такі як параноя, можуть призвести до небажання їх співпрацювати з лікуванням, що вимагатиме етично проблематичних втручань, таких як використання засобів стримування або седації для проведення лікування.

Це може спричинити конфлікт щодо найкращого курсу лікування та вимагати залучення консультантів з психіатрії та клінічної етики.

• В ідеалі, обговорення потенційних конфліктів з пацієнтом та/або особою, що його замінює, в амбулаторних умовах має відбуватися до гострої медичної або психіатричної кризи.
• Існують спеціальні психіатричні попередні директиви, які детально описують не лише медичні випадки, але й уподобання щодо психіатричного лікування та амбулаторних фахівців з охорони психічного здоров’я (наприклад, менеджерів випадків та персоналу групових будинків) у разі психіатричної декомпенсації .
• Хоча дані щодо цих інструментів є неповними, вони можуть зменшити кількість насильницьких епізодів та потребу в кризовому управлінні.

Ведення болю:

• Пацієнтам на шизофренію часто важко розпізнати та повідомити про біль (16,17), особливо в стаціонарних умовах, коли за ними доглядають незнайомі з ними клініцисти.
• Шкала оцінки болю при прогресуючій деменції (PAINAD) використовувалася, хоча вона не була розроблена та валідована для цієї групи пацієнтів (17).
• В іншому випадку, залучення до оцінки симптомів осіб, які довше доглядають за пацієнтами, може сприяти довірі та надати пацієнтам можливість більш відкрито ділитися своїми симптомами.

Психіатрична допомога:

Дозування антипсихотиків може бути значно більшим при шизофренії (дози галоперидолу 20-30 мг/добу не є рідкістю), ніж для лікування делірію, збудження або нудоти.

1. Антипсихотики демонструють дозозалежне подовження інтервалу QT та, як наслідок, ризик розвитку шлуночкової тахікардії типу «пірует», яка може погіршитися при поєднанні з іншими препаратами, що подовжують інтервал QT, такими як протиблювотні засоби, метадон та антибіотики.
2. У пацієнтів з очікуваною тривалістю життя понад кілька місяців може знадобитися повторний моніторинг ЕКГ.
3. Клініцисти повинні бути обережними щодо припинення призначення антипсихотиків пацієнтам, яким не загрожує неминуча смерть, оскільки стрес, пов’язаний з медичним захворюванням, може погіршити позитивні психіатричні симптоми.
4. Якщо у пацієнта з шизофренією, якому не загрожує неминуча смерть, виникає медична проблема, яка перешкоджає прийому перорального психофармакологічного режиму, слід звернутися до психіатра.

Психосоціальна підтримка:

Пацієнти на шизофренію ризикують стати жертвами бідності, безпритульності, голоду та насильства (18-20). Такі проблеми можуть бути основними рушійними силами у прийнятті медичних рішень.

• На жаль, пошук безпечних та відповідних умов догляду може бути складним завданням для невиліковно хворих пацієнтів із шизофренією.
• Психіатричні групові будинки та стаціонарні психіатричні заклади можуть бути погано оснащені для забезпечення належного плану догляду та умов наприкінці життя; навпаки, хоспіси або будинки для людей похилого віку можуть бути погано оснащені для вирішення неконтрольованих психіатричних симптомів.
• Таким чином, тривалі госпіталізації наприкінці життя є поширеним явищем при шизофренії.
• Соціальні працівники, капелани, психіатри та/або менеджери з ведення справ у громаді можуть допомогти з плануванням їхньої утилізації (20).