Оральний мукозит і стоматит після хіміотерапії: від діагностики виразок до місцевого знеболення та профілактики кандидозу будинку

Коли в процесі лікування онкологічного захворювання пацієнт стикається з тим, що в нього болить рот після хімії, це часто стає одним із найвиснажливіших випробувань. Неможливість нормально їсти, пити й навіть розмовляти призводить до стрімкої втрати ваги та глибокої депресії.

Це серйозне клінічне ускладнення, що потребує лікування. Нижче розглянемо, що таке мукозит, чому категорично не можна займатися самолікуванням і як правильно організувати догляд та знеболення в домашніх умовах.

Що таке оральний мукозит і чому він виникає при хіміотерапії?

Щоб зрозуміти, як боротися з проблемою, необхідно розібратися в механізмах її виникнення. Препарати для лікування раку, на жаль, діють не лише на пухлинні клітини. Вони також уражають здорові тканини, і саме слизова оболонка рота часто стає їхньою мішенню.

Чому страждає слизова рота під час лікування раку?

Мукозит — це системне запальне ураження слизової оболонки, що виникає у відповідь на протипухлинне лікування. Більшість цитостатиків (таких як 5-фторурацил, метотрексат, доксорубіцин, препарати платини) спрямовані на знищення клітин, що швидко діляться.

Базальний (нижній) шар слизової оболонки рота оновлюється безперервно та з величезною швидкістю. Цитостатики блокують цей процес, спричиняючи масову загибель (апоптоз) епітеліоцитів. У результаті слизова стоншується, запалюється, і на ній утворюються болісні ерозії та виразки. Окремо варто виділити променевий мукозит, який розвивається при опроміненні пухлин голови та шиї. Радіація спричиняє пряме пошкодження ДНК клітин слизової та спазм дрібних кровоносних судин, що призводить до некрозу тканин у зоні опромінення.

Чим оральний мукозит відрізняється від стоматиту?

Багато пацієнтів шукають, чим лікувати стоматит після хіміотерапії, не розуміючи принципової різниці між цими станами. Звичайний афтозний стоматит — це локальне запалення, часто пов’язане зі зниженням імунітету, стресом чи мікротравмою. Він проявляється однією або кількома невеликими ранками. Мукозит — це системне, тотальне ураження. Воно охоплює великі площі: внутрішню поверхню щік, ясна, язик, піднебіння, а іноді спускається нижче травним трактом. Глибина некрозу тканини, інтенсивність болю та прямий зв’язок із курсовим прийомом хіміопрепаратів роблять мукозит станом, що потребує спеціалізованої допомоги, такої як послуги з лікування стоматиту та мукозиту.

Санація ротової порожнини перед хіміотерапією: чому це важливо?

Багато хто ігнорує візит до стоматолога перед початком курсу хіміотерапії. Але стан ротової порожнини до першої крапельниці безпосередньо визначає, наскільки тяжко перебігатиме мукозит, який неминучий.

Будь-який невилікуваний карієс, зубний камінь, запалені ясна (гінгівіт) або погано припасовані протези провокують погіршення загальної картини захворювання. На тлі падіння лейкоцитів (нейтропенії) ці хронічні осередки інфекції миттєво активізуються. Бактерії з каріозних порожнин заселяють мікротріщини, що утворилися від хіміотерапії, перетворюючи легке почервоніння (1 ступінь мукозиту) на глибокі гнійно-некротичні виразки (3–4 ступінь) лише за кілька днів.

Як підготуватися до початку хіміотерапії в стоматолога? Найкраще пройти ультразвукове чищення за 1–2 тижні до старту хімії та видалити зуби, що не підлягають лікуванню (але комірки мають повністю загоїтися до початку падіння показників крові). Онкологи також рекомендують відшліфувати гострі краї зубів або пломб, щоб мінімізувати травми.

Класифікація та 4 ступені тяжкості мукозиту за шкалою ВООЗ

У клінічній практиці та в міжнародних дослідженнях для оцінки орального мукозиту визнано шкалу ВООЗ. Шкала допомагає не лише точно поставити діагноз, а й обрати правильну тактику — від домашнього догляду до термінового втручання.

Ступінь 1 — еритема (почервоніння слизової) та помірна болючість. Слизова виглядає почервонілою, пацієнт може скаржитися на дискомфорт, але здатен приймати тверду їжу. На цьому етапі критично важливо розпочати адекватну гігієну й не пропустити погіршення.

Ступінь 2 — поодинокі ерозії та виразки. З’являються болісні дефекти слизової. Тверда їжа вже спричиняє біль, тому пацієнт переходить на м’яку, протерту або пюреподібну їжу. Саме на цій стадії родини найчастіше починають шукати «чудо-засоби» народної медицини та роблять помилки.

Ступінь 3 — множинні виразки, що зливаються, та виражений больовий синдром. Пацієнт може приймати лише рідку їжу та напої. Біль нерідко потребує системної анальгезії.

Ступінь 4 — масивний некроз, неможливість проковтнути навіть воду. Цей стан потребує зондового або парентерального харчування й, як правило, медичного спостереження. Спроби впоратися з мукозитом 4-го ступеня виключно домашніми засобами небезпечні зневодненням, нутритивною недостатністю та сепсисом.

Диференційна діагностика: мукозит, бактеріальний стоматит чи оральний кандидоз (молочниця)?

На тлі нейтропенії, антибактеріальної терапії та пошкодженої слизової умовно-патогенна грибкова флора починає активно розмножуватися. Проте вона має досить специфічні ознаки, тож її нескладно відрізнити від стоматиту та мукозиту. Водночас оральний кандидоз часто супроводжує мукозит. Його головні ознаки:

• поява густого білого сирнистого або кремового нальоту на язиці, піднебінні та щоках;
• сильне печіння в роті;
• якщо спробувати зняти наліт шпателем, під ним виявляється яскраво-червона поверхня, що кровоточить (гіперемія).

Пацієнт може описувати відчуття «обпеченого язика» або втрату смаку.

Важливо! Кандидоз не завжди перебігає з яскравим нальотом. В ослаблених пацієнтів він може проявлятися переважно еритемою та болем. Тому за будь-якого атипового або затяжного перебігу мукозиту потрібна професійна оцінка.

Забір мазків із ротової порожнини та бактеріологічний посів удома

Ніколи не починайте пити антибіотики про всяк випадок. Це може посилити грибкову інфекцію. До початку прийому будь-яких протигрибкових чи антибактеріальних препаратів необхідно точно визначити збудника. Для ослаблених пацієнтів служба швидкої паліативної допомоги Pallium пропонує забір аналізів і мазків удома. Взяття матеріалу безпосередньо з поверхні виразок у стерильних умовах дає змогу лабораторії виявити конкретну бактерію чи грибок і підібрати чутливий до них препарат.

Як правильно доглядати за виразками в роті при раку?

Багато хто вважає, що гігієна неважлива, і нехтує чищенням зубів. Але вона не просто важлива. Гігієна є профілактикою та лікуванням мукозиту. Проте важливо дотримуватися низки правил:

• використовуйте виключно ультрам’які або дитячі зубні щітки;
• чистіть зуби кожні 4–6 годин максимально обережно, загалом не менше 4 разів на день, протягом 30 хвилин після їжі та перед сном;
• відмовтеся від зубних ниток (флосів), щоб не травмувати ясна й не спровокувати кровотечу на тлі низьких тромбоцитів.

Також заборонені ополіскувачі зі спиртом, перекисом водню та агресивними ароматизаторами. Вони посилюють печіння й ушкоджують епітелій, що регенерує.

Чим полоскати рот при мукозиті?

Найдоступніший і найбезпечніший засіб — содово-сольовий розчин. Рецепт: 0,5 чайної ложки харчової соди + 0,5 чайної ложки солі на 250 мл теплої кип’яченої води. Полоскати рот слід м’яко, без різких рухів, кожні 4–6 годин і за відчуття сухості, потім випльовувати. Розчин має бути кімнатної температури, не гарячим і не холодним.

Також лікар може призначити професійні антисептики. Наприклад, 0,12 % розчин хлоргексидину (без спирту) або 0,15 % розчин бензидаміну гідрохлориду (Тантум Верде). Останній має значну доказову базу. Бензидаміну гідрохлорид знижує тяжкість і частоту мукозиту, особливо на пізніх етапах променевої терапії, та уповільнює прогресування ураження порівняно з хлоргексидином, повідон-йодом і содовим розчином.

Чому не можна використовувати народні методи?

Часто пацієнти, виявивши виразки в роті після хімії, намагаються припікати їх настоянкою прополісу, календули, концентрованою зеленкою, перекисом водню або соком часнику. Цього робити категорично не можна!

Слизова при мукозиті позбавлена захисного епітеліального шару. Будь-який спиртовий розчин чи кислота спричиняє глибокий хімічний опік і без того зруйнованої тканини. Це миттєво посилює біль, прискорює некроз слизової, подовжує час загоєння в кілька разів і відкриває прямі ворота для проникнення бактерій у кров (ризик сепсису).

Оральна кріотерапія (лікування льодом) під час крапельниць

Одним із найпростіших, але водночас клінічно доведених методів профілактики мукозиту є оральна кріотерапія. Цей метод включено до міжнародних протоколів MASCC/ISOO (Міжнародної асоціації підтримувальної терапії в онкології).

Як працює кріотерапія при мукозиті? Суть методу полягає в локальному звуженні кровоносних судин (вазоконстрикції) у ротовій порожнині під дією холоду. Якщо пацієнт розсмоктує шматочки льоду, судини слизової різко звужуються, кровотік у них уповільнюється. У результаті токсичний хіміопрепарат (особливо це ефективно при інфузіях 5-фторурацилу та мелфалану), що циркулює в крові, просто не доходить до тканин ротової порожнини у високих концентраціях. Слизова отримує значно меншу дозу отрути.

Як проводиться кріотерапія? Пацієнт починає розсмоктувати невеликі кубики льоду (або заморожені шматочки некислого фруктового соку, льодову крихту) за 5 хвилин до початку введення цитостатика. Процес безперервно триває впродовж усієї крапельниці з препаратом (зазвичай 30–60 хвилин) і ще 15 хвилин після її завершення. Важливо постійно переміщувати лід у роті, щоб охолоджувати всі ділянки: щоки, під язиком, піднебіння.

Ксеростомія (сухість у роті) як каталізатор болю: застосування замінників слини

Хіміотерапія, а особливо променева терапія голови та шиї, призводять до атрофії слинних залоз. Це провокує розвиток ксеростомії — патологічної сухості в роті.

Слина ж змиває бактерії, містить лізоцим (природний антисептик) і змащує слизову, захищаючи її від тертя. Коли слини немає, слизова пересихає, тріскається, як пергамент, і кровоточить за найменшого руху язика чи губ. Розвивається мукозит. Крім того, сухість провокує труднощі з жуванням і ковтанням навіть пюреподібної їжі, а зуби руйнуються на тлі пришийкового карієсу.

Щоб мінімізувати розвиток ксеростомії, носіть із собою пляшечку з чистою негазованою водою й робіть по 1–2 дрібні ковтки кожні 10–15 хвилин. Також можна використовувати аптечні зволожувальні спреї та гелі (замінники слини) на основі муцину, ксиліту або гліцерину. Вони розпорошуються на внутрішню поверхню щік і язик, створюючи довготривалу вологу плівку.

Якщо виразок (мукозиту чи стоматиту) немає, також можна використовувати жувальну гумку без цукру (з ксилітом) або розсмоктувати льодяники без цукру.

Знеболення при мукозиті: що приймати

Коли болять виразки й важко навіть розмовляти, розумієш, що готовий вгамувати біль чим завгодно. Але не можна йти на поводу в болю. Важливо приймати правильні препарати залежно від стадії.

Місцеве знеболення

За 10–15 хвилин до їжі рекомендується застосовувати в’язкий 2 % розчин лідокаїну для полоскання рота (його потрібно потримати в роті та виплюнути). Лідокаїн тимчасово заспокоїть слизову.

Для тривалішого ефекту використовуються спеціальні стоматологічні гелі на основі спермацету та гіалуронової кислоти, які створюють на поверхні виразок захисну бар’єрну плівку, запобігаючи подразненню від їжі.

Системне знеболення при 3–4 ступенях тяжкості

Якщо місцева анестезія не приносить полегшення, а пацієнт відмовляється від води через біль (3–4 ступінь мукозиту), необхідно переходити на системні анальгетики. Застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), а в тяжких випадках — Трамадол або Оксикодон. В окремих випадках розглядається трансдермальний фентаніл.

Призначення та дозування опіоїдів мають проводитися під контролем паліативного лікаря або онколога, оскільки йдеться про пацієнтів, які нерідко вже отримують опіоїдні анальгетики з приводу пухлинного болю, і ризик передозування чи небажаних взаємодій є реальним.

Як лікувати кандидоз при раку?

Якщо лабораторно підтверджено приєднання грибка, у хід ідуть протигрибкові препарати.

Застосування орального гелю Міконазол та суспензії Ністатину

Коли пацієнти шукають Ністатин від стоматиту, важливо розуміти правильну форму випуску. Звичайні таблетки, проковтнуті цілком, не матимуть належного ефекту. Оскільки патологія розташована в ротовій порожнині, важливо застосовувати місцеві препарати. Лікар призначає суспензію (100 000 ОД/мл), яку необхідно довго утримувати в ротовій порожнині, перекочуючи по виразках, перш ніж проковтнути. Препарат Ністатин застосовують по 4–6 мл 4 рази на день. Курс — щонайменше 7 днів і ще 48 годин після зникнення симптомів.

Оральний гель Міконазол (24 мг/мл) наносять на уражені ділянки 4 рази на день після їжі. Лікування також продовжують 48 годин після зникнення симптомів. Гель фіксується на слизовій і забезпечує триваліший місцевий ефект. За використання знімних протезів гель можна наносити на внутрішню поверхню протеза перед його встановленням, але лише якщо це не протипоказано й узгоджено з лікарем.

Лише за середньотяжкого, тяжкого чи рефрактерного кандидозу перевагу віддають системному флуконазолу (наприклад, 50 мг на добу протягом 7–14 днів), оскільки його ефективність більш передбачувана. Рішення про перехід на системний препарат ухвалює лікар, оцінюючи тяжкість стану, лікарські взаємодії та функцію печінки.

Раціон харчування та нутритивна підтримка при мукозиті

При мукозиті будь-яка груба, гаряча, кисла, солона чи гостра їжа перетворюється на тортуру. Навіть тут є свої правила:

• їжа має бути прохолодною або кімнатної температури;
• консистенція — пюреподібна, напіврідка, м’яка: слизові каші, супи-креми, дитяче харчування, йогурт, сирний крем, картопляне пюре, запечені овочі, протерті через сито;
• виключаються сухарі, горіхи, насіння, груба клітковина, цитрусові, томати, маринади, кава, алкоголь.

Дробове харчування невеликими порціями допомагає знизити больове навантаження та забезпечити достатнє надходження калорій.

Сіпінгове ентеральне харчування

Уже при 3-му ступені мукозиту жування неможливе. Щоб запобігти кахексії (виснаженню), пацієнтові необхідне ентеральне харчування. Готові рідкі висококалорійні білкові суміші (сіпінги) містять добову норму поживних речовин. Зазвичай орієнтуються на потребу приблизно 30–35 ккал/кг маси тіла на добу та 1,2–1,5 г білка/кг на добу, хоча конкретні цифри підбираються індивідуально.

Пити такі суміші краще через м’яку силіконову соломинку — це спрямовує рідину одразу до кореня язика, оминаючи болючі ділянки на щоках і губах. У випадках, коли акт ковтання порушений повністю, знадобиться професійне лікування дисфагії та порушення ковтання.

Чому ігнорування мукозиту може призвести до скасування онкологічного лікування?

Деякі пацієнти намагаються героїчно терпіти біль, не повідомляючи онкологу про виразки, боячись, що лікування скасують. Це неправильний підхід, який лише погіршує прогноз.

Оральний мукозит — це не просто дискомфорт, це дозообмежувальна токсичність. Це означає, що тяжкість ураження слизової безпосередньо диктує лікареві, чи може він продовжувати вводити цитостатики. Якщо мукозит переходить у 3–4 стадію, відбувається таке:

1. Вимушене переривання курсу. Лікар зобов’язаний відкласти наступну крапельницю на 1–2 тижні до епітелізації (загоєння) виразок. Пухлина в цей час не отримує удару хіміотерапією й може відновити ріст.
2. Редукція (зниження) дози. На наступний курс онколог буде змушений знизити дозування препаратів на 15–25 %, щоб пацієнт вижив. Проте зниження дози цитостатиків може знизити й шанси на повне знищення ракових клітин.
3. Генералізація інфекції. Через глибокі виразки в роті бактерії зі слини проникають прямо в кровотік. Розвивається бактеріємія, а потім і сепсис. Замість лікування раку пацієнт потрапляє до реанімації для лікування системного зараження крові.

Саме тому своєчасний контроль симптомів, знеболення та патронаж удома силами спеціалістів — це необхідна умова безперервного та ефективного лікування раку.

Коли викликати швидку паліативну допомогу Pallium додому?

Є ситуації, коли домашній догляд має поступитися місцем професійній медичній допомозі. Терміново зв’яжіться з лікарем або викличте паліативну бригаду Pallium додому, якщо в пацієнта:

• температура тіла 38,0 °C і вище — це може бути фебрильна нейтропенія, стан, що потребує невідкладної оцінки та антибактеріальної терапії;
• неможливість випити воду понад 12 годин або ознаки зневоднення (сухість у роті, темна сеча, запаморочення, сплутаність);
• глибокий некроз слизової, кровоточивість виразок, поява ділянок чорного чи темно-коричневого кольору;
• наростаюча слабкість, сплутаність свідомості, відмова від їжі та пиття протягом доби;
• підозра на системну грибкову або бактеріальну інфекцію, що не піддається місцевій терапії.

Виїзна служба Pallium може провести огляд, взяти мазки й аналізи, призначити або скоригувати знеболення, організувати інфузійну терапію. Якщо пацієнт не може ковтати навіть воду й їжу, важливо обговорити з лікарем лікування дисфагії та порушень ковтання. Іноді потрібне зондове харчування або зміна тактики знеболення.

Поширені запитання

Через скільки днів після курсу хіміотерапії виникає і минає мукозит?

Зазвичай мукозит після хіміотерапії починає проявлятися на 5–7-му добу після введення цитостатиків. При променевій терапії терміни залежать від дози та режиму опромінення. Пік болючості припадає на 10–14-ту добу. За правильного догляду слизова повністю регенерує до кінця третього тижня від моменту початку мукозиту на тлі відновлення рівня нейтрофілів.

Чи можна полоскати рот відварами трав (ромашка, шавлія)?

Трав’яні відвари не заборонені, але вони не повинні містити спирту. Якщо ви хочете використовувати ромашку, важливо, щоб відвар був кімнатної температури, без ароматичних добавок і щоб він не викликав додаткового печіння. Краще при мукозиті 2–4 ступеня використовувати содово-сольовий розчин, бензидамін та інші засоби, рекомендовані лікарем.

Що робити, якщо через біль пацієнт взагалі не може чистити зуби?

Навіть за сильного болю повністю відмовлятися від гігієни не можна, оскільки наліт і бактерії посилюють запалення. Використовуйте ультрам’яку щітку, змочену теплою водою, і чистіть зуби дуже обережно, без тиску. Якщо щітка завдає болю, можна тимчасово використовувати марлевий тампон, змочений содово-сольовим розчином, для протирання зубів і слизової. І обов’язково обговоріть із лікарем місцеве знеболення перед гігієною.

Чи безпечний оральний гель Міконазол для ослаблених онкопацієнтів?

При місцевому застосуванні міконазол всмоктується в системний кровотік у мінімальних кількостях, тому вважається безпечним. Проте необхідно враховувати лікарські взаємодії. Міконазол протипоказаний пацієнтам, які приймають варфарин або статини, через ризик підвищення їхньої концентрації та токсичності. Крім того, гель не слід наносити за наявності відкритих виразок, що кровоточать, без консультації лікаря. Рішення про застосування завжди індивідуальне.

Як викликати медсестру Pallium для забору аналізів і крапельниць удома?

Ви можете залишити заявку на офіційному сайті або зателефонувати за контактними номерами клініки. Диспетчер підбере зручний час, і бригада прибуде до вас з усіма необхідними стерильними матеріалами та медикаментами. Фахівці виїжджають додому, проводять огляд, забір крові та мазків, за потреби — інфузійну терапію. Заздалегідь підготуйте виписки, список препаратів, які приймаєте, та останні результати аналізів — це пришвидшить оцінку стану й допоможе лікарю ухвалити рішення.

Джерела

1. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis Secondary to Cancer Therapy, https://pure.amsterdamumc.nl/en/publications/masccisoo-clinical-practice-guidelines-for-the-management-of-muco-2/(opens in new tab)
2. Oral Complications (PDQ®), https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq(opens in new tab)
3. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ®)–Patient Version, https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq(opens in new tab)
4. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis, https://mascc.org/resources/mascc-guidelines/mucositis-guidelines-translations/(opens in new tab)
5. Management of Oral Mucositis Secondary to Cancer Therapy, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2266835/(opens in new tab)
6. Порядок надання паліативної допомоги (наказ МОЗ України № 1308 від 04.06.2020), https://ips.ligazakon.net/document/RE34892?an=2(opens in new tab)