Трамадол (Tramadol)

Фармакологічна група: Опіоїдні анальгетики змішаної дії. Основна фармакологічна дія: Трамадол — це анальгетик центральної дії з унікальною та складною фармакологією. Аналгезія досягається за рахунок синергетичної взаємодії двох різних механізмів: він діє як слабкий агоніст мю-опіоїдних рецепторів, а також активує висхідні антиноцицептивні шляхи в спинному мозку за рахунок пригнічення зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну і стимуляції пресинаптичного вивільнення серотоніну. Пероральна біодоступність становить близько 75% через ефект першого проходження через печінку. Препарат метаболізується ферментом CYP2D6 до єдиного фармакологічно активного метаболіту — (+)-О-десметилтрамадолу (М1), який в основному і забезпечує опіоїдний ефект. Додатковий метаболізм здійснюється через CYP3A4, CYP2B6 та глюкуронізацію.

Доступні форми випуску

• Стандартне вивільнення: капсули 50 мг; розчинні таблетки 50 мг; таблетки, що диспергуються в роті 50 мг; пероральні краплі 100 мг/мл; ін’єкції 100 мг/2 мл.
• Модифіковане вивільнення (12-годинні): таблетки та капсули 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг.
• Модифіковане вивільнення (24-годинні): таблетки 100 мг, 150 мг, 200 мг, 300 мг, 400 мг.
• Комбіновані препарати: Трамадол 37,5 мг + Парацетамол 325 мг (наприклад, Tramacet®); Трамадол 75 мг + Парацетамол 650 мг.

Показання в паліативній допомозі

• Больовий синдром від помірного до тяжкого ступеня.

Протипоказання та застереження

• Серотонінова токсичність: Суворо не рекомендується спільний прийом з ІМАО або протягом 14 днів після їх відміни. Комбінація трамадолу з іншими серотонінергічними препаратами (СІЗЗС, СІЗЗСН, ТЦА) несе ризик смертельно небезпечного серотонінового синдрому.
• Судоми: З обережністю застосовувати при епілепсії. Повідомлялося про судоми навіть при терапевтичних дозах, особливо при спільному прийомі з препаратами, що знижують судомний поріг (антидепресанти, нейролептики).
• Подовження QT: Можливий дозозалежний ризик подовження інтервалу QT та розвитку піруетної тахікардії (TdP) при високих концентраціях, в тому числі при нирковій недостатності. Потрібна обережність при спільному застосуванні з іншими препаратами, що подовжують QT.
• Генетичний поліморфізм CYP2D6: Ультрашвидкі метаболізатори можуть отримати токсичну дозу активного метаболіту навіть при стандартних дозах (пригнічення дихання, сильна сонливість). Водночас повільні метаболізатори (або пацієнти, які приймають інгібітори CYP2D6) можуть взагалі не отримати знеболювального ефекту.
• Ризик гіпоглікемії: Трамадол пов’язують з випадками порушення гомеостазу глюкози, найчастіше з розвитком гіпоглікемії.
• Раптова відміна може викликати синдром відміни (тривога, діарея, галюцинації, пітливість, тремор).
• Комбінація з бензодіазепінами підвищує ризик глибокої седації, пригнічення дихання та смерті.

Побічні ефекти

• Дуже часто: запаморочення, сонливість, нудота.
• Часто: запор, сухість у роті, втома, головний біль, гіпергідроз, блювання.
• Нечасто: діарея, дискомфорт у ШКТ, постуральна гіпотензія, тахікардія, шкірні реакції.
• Рідко: брадикардія, судоми, галюцинації, пригнічення дихання, затримка сечі, кошмари.

Лікарська взаємодія

• Інгібітори CYP2D6: Пароксетин, дулоксетин, флуоксетин, галоперидол і левомепромазин можуть блокувати перетворення трамадолу на його активний опіоїдний метаболіт, знижуючи аналгезію.
• Індуктори CYP3A4: Карбамазепін значно знижує аналгетичний ефект трамадолу.
• Серотонінергічні препарати: Вкрай високий ризик серотонінового синдрому при поєднанні з антидепресантами та метадоном.
• Депресанти ЦНС та габапентиноїди: Адитивний ризик седації та пригнічення дихання.

Дозування

• Хоча в літературі еквівалентне співвідношення перорального трамадолу до перорального морфіну вказано як 5:1, на практиці наполегливо рекомендується використовувати співвідношення 10:1 через залежність опіоїдного ефекту від активності ферменту CYP2D6.
• Стандартне вивільнення: Початкова доза 50 мг внутрішньо, далі 50–100 мг не частіше, ніж кожні 4 години. Максимальна доза 400 мг на добу. (20 крапель розчину еквівалентні 50 мг препарату).
• Модифіковане вивільнення (12-годинне): Початкова доза 50 мг внутрішньо 2 рази на день (BD), з можливим підвищенням до максимуму 200 мг BD.
• Модифіковане вивільнення (24-годинне): Початкова доза 100 мг внутрішньо 1 раз на день (OD), максимум 400 мг OD.
• ✢ У Великій Британії рідко застосовується у вигляді безперервної підшкірної інфузії (CSCI), але може бути призначений у стартовій дозі 100 мг/24 години.

Корекція дози

• Літні: Рекомендується повільне титрування. Пацієнтам старше 75 років може знадобитися зниження дози.
• Печінкова та ниркова недостатність: При тяжкій печінковій недостатності або кліренсі креатиніну <30 мл/хв слід уникати препаратів модифікованого вивільнення, а інтервал прийому препаратів стандартного вивільнення повинен бути збільшений до 8–12 годин.

Метафора: Трамадол — це «знеболювальний гібрид». Перша його половина працює як легкий опіоїд, а друга — як антидепресант, не даючи мозку “чути” сигнали болю. Однак його опіоїдний моторчик постачається в розібраному вигляді, і його має зібрати печінка пацієнта (фермент CYP2D6). Якщо у пацієнта цей конвеєр генетично зламаний або зупинений іншими таблетками, трамадол не спрацює. А якщо конвеєр занадто швидкий — мотор може “закипіти”.