Фенобарбітал (Phenobarbital)

Фармакологічна група: Протиепілептичні препарати, барбітурати. Основна фармакологічна дія: Фенобарбітал — це седативний протиепілептичний препарат, який діє на ГАМК-А рецептори, посилюючи синаптичне гальмування. При пероральному прийомі біодоступність наближається до 100%. Фенобарбітал інтенсивно метаболізується в печінці ферментом CYP2C19 і є найпотужнішим індуктором більшості печінкових цитохромів (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4 та ферментів UGT). Близько 25% дози виводиться нирками в незміненому вигляді. Період напіввиведення дуже великий — від 80 до 120 годин.

Доступні форми випуску: Таблетки 15 мг, 30 мг, 60 мг; еліксир 15 мг/5 мл; розчин для ін’єкцій 15 мг/мл, 30 мг/мл, 60 мг/мл, 200 мг/мл.

Показання в паліативній допомозі:

• Епілепсія (крім абсансів).
• ✢ Епілептичний статус.
• ✢ Термінальна ажитація у вмираючих пацієнтів (у випадках, коли стандартні методи лікування неефективні).

Протипоказання та застереження:

• Протипоказаний при гострій порфірії, тяжкому пригніченні дихання та тяжкій печінковій/нирковій недостатності. Однак в рамках догляду в кінці життя дані стани не завжди є абсолютним обмеженням, якщо доза підбирається з особливою обережністю.
• Різка відміна може спровокувати тяжкий синдром відміни (тривогу, делірій, судоми).
• Є повідомлення про життєво небезпечні шкірні реакції (синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз), особливо в перші тижні терапії.
• Особливості ін’єкцій: Розчин для внутрішньовенного введення має дуже високу лужність (pH >9). При внутрішньовенному болюсному введенні він повинен бути обов’язково розбавлений у 10 разів (фізрозчином або водою для ін’єкцій). Болюсне підшкірне введення суворо не рекомендується через ризик місцевого некрозу тканин, хоча введення через безперервний шприцевий насос (CSCI) розведеного препарату вважається допустимим.
• Ін’єкційна форма містить пропіленгліколь (90%), який у високих дозах може викликати побічні ефекти з боку ЦНС, лактоацидоз та ниркову/печінкову токсичність.

Побічні ефекти:

• Сонливість, загальмованість, когнітивні порушення (особливо у літніх), сплутаність свідомості, атаксія.
• Парадоксальне збудження та неспокій.
• Пригнічення дихання (при високих дозах), гіпотензія.
• Локальний некроз при підшкірній ін’єкції (уникати).
• Мегалобластна анемія (через дефіцит фолієвої кислоти), гепатит, остеомаляція при тривалому прийомі.

Лікарська взаємодія:

• Як індуктор: Значно знижує концентрацію та ефективність таких препаратів, як алфентаніл, целекоксиб, клоназепам, дексаметазон, фентаніл, галоперидол, мідазолам, оксикодон та трамадол. Підвищує ризик гепатотоксичності парацетамолу.
• Есциталопрам, флуконазол та ІМАО можуть підвищити концентрацію самого фенобарбіталу, посилюючи його побічні дії.

Дозування:

• Епілепсія: 60–180 мг внутрішньо на ніч. Внутрішньовенно (суворо в 10-кратному розведенні) або глибоко внутрішньом’язово 50–200 мг у вигляді разової дози. ✢ Інфузія CSCI: 200–400 мг за 24 години (максимально розбавити водою або фізрозчином у шприці на 30 мл).
• ✢ Епілептичний статус: 10 мг/кг внутрішньовенно (швидкість не більше 100 мг/хв), попередньо розбавивши в 10 разів.
• ✢ Термінальна ажитація: Початково 100–200 мг внутрішньом’язово (нерозбавленим) або внутрішньовенно (розбавленим у 10 разів). Потім продовжують лікування через CSCI в дозі 200–600 мг за 24 години. (За вказівкою спеціаліста застосовувалися дози до 3400 мг/добу).

Корекція дози:

• Літні: Призначають у мінімально можливих дозах під суворим контролем.
• Печінкова/ниркова недостатність: Протипоказаний при тяжкій формі. При легкому та середньому ступенях застосовують мінімальну ефективну дозу. Слід враховувати, що у онкологічних хворих (особливо з кахексією в кінці життя) здатність виводити фенобарбітал може бути знижена.

Метафора: Фенобарбітал — це «важка хімічна артилерія» старого зразка. Коли сучасні заспокійливі та протисудомні засоби не справляються з найсильнішим мозковим “пожежею” (статусом або термінальним збудженням), він обрушує на ЦНС потужну хвилю гальмування. Однак ця артилерія токсична (обпікає тканини при укодах) і егоїстична: вона вимагає окремого каналу введення і змушує печінку знищувати будь-які інші ліки-союзники, що циркулюють у крові.