Фентаніл (трансдермальний/парентеральний) (Fentanyl transdermal/parenteral)

Фармакологічна група: Синтетичні опіоїдні анальгетики. Основна фармакологічна дія: Фентаніл — це синтетичний опіоїд, хімічно споріднений з петидином, який діє переважно на µ-опіоїдні рецептори. У високих дозах він має слабкий ефект інгібування зворотного захоплення серотоніну і діє як агоніст 5-HT1a-рецепторів. Препарат в основному метаболізується в печінці ферментом CYP3A4 до неактивних сполук, які виводяться нирками (менше 10% у незміненому вигляді). Є підходящим опіоїдом для пацієнтів з нирковою недостатністю.

Доступні форми випуску:

• Матричні трансдермальні пластирі: 12, 25, 37.5, 50, 75, 100 мкг/год (включаючи бренди Durogesic DTrans®, Fencino®, Matrifen®, Mezolar®, Osmanil®, Victanyl®).
• Розчин для ін’єкцій: 100 мкг/2 мл, 500 мкг/10 мл.
• Розчин для інфузій: 2.5 мг/50 мл.

Показання в паліативній допомозі:

• Тяжкий хронічний біль (для трансдермальних пластирів).
• ✢ Лікування сильного болю шляхом підшкірного введення (парентерально).

Протипоказання та застереження: Трансдермальні пластирі повинні застосовуватися тільки у пацієнтів, які вже отримують регулярні дози опіоїдів (не для опіоїд-наївних пацієнтів) і не повинні використовуватися для лікування гострого болю. Протипоказаний спільний прийом з ІМАО або протягом 2 тижнів після їх відміни через ризик серотонінової токсичності. Спільний прийом фентанілу та бензодіазепінів підвищує ризик глибокої седації, пригнічення дихання, коми та смерті (слід застосовувати мінімальні дози під суворим контролем). Пластирі слід знімати перед проведенням МРТ через ризик опіків. У пацієнтів з кахексією абсорбція може бути порушена, а концентрація препарату в крові знижена на 33–50%.

Побічні ефекти:

• Дуже часто: запор, запаморочення, сонливість, головний біль, м’язова ригідність (тільки для парентерального введення), нудота, блювання.
• Часто: біль у животі, анорексія, тривога, сплутаність свідомості, депресія, сухість у роті, задишка, еритема, гіпертензія, безсоння, м’язові спазми, свербіж, висип, затримка сечі.

Лікарська взаємодія: Фентаніл є основним субстратом ферменту CYP3A4. Інгібітори CYP3A4 (наприклад, кларитроміцин, ітраконазол, флуконазол у дозі >200 мг/добу) можуть уповільнити метаболізм фентанілу та підвищити ризик токсичності. Індуктори CYP3A4 (карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн, рифампіцин) можуть знижувати ефективність препарату. Серотонінергічні препарати (СІЗЗС, СІЗЗСН) та ІМАО збільшують ризик серотонінового синдрому.

Дозування:

• Трансдермально: Початкова доза розраховується виходячи з попередньої потреби пацієнта в опіоїдах (перерахунок перорального морфіну в трансдермальний фентаніл варіюється від 150:1 до 100:1). Пластир зазвичай наклеюється на 72 години (іноді потрібна заміна кожні 48 годин, якщо ефективність знижується наприкінці терміну). Рівноважна концентрація в крові досягається довго (іноді до 6 днів), тому повний знеболювальний ефект не слід оцінювати раніше, ніж через 6 днів, хоча на практиці першу оцінку та корекцію дози можна проводити через 48-72 години.
• Парентерально: Для опіоїд-наївних пацієнтів початкова доза становить 12.5–25 мкг підшкірно кожні 4 години (PRN) або 50–100 мкг через шприцевий насос (CSCI) за 24 години.

Корекція дози: У літніх дози підбираються індивідуально. У пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю слід застосовувати з обережністю при ретельному моніторингу. Незважаючи на печінковий метаболізм, при нирковій недостатності також потрібен індивідуальний підбір дози (особливо при рівні азоту сечовини крові >20 ммоль/л).

Метафора: Трансдермальний фентаніл — це «повільна та потужна знеболювальна станція», приклеєна до шкіри. Їй потрібно кілька днів, щоб “розігнатися” до потрібної потужності, але потім вона забезпечує стабільний та сильний потік знеболення, який майже не створює токсичних відходів для нирок. Важливо не “нагрівати” цю станцію, інакше вона викине в кров занадто багато ліків за один раз.