Догляд за пацієнтами з шизофренією в кінці життя

Шизофренія – це хронічне та виснажливе психотичне захворювання, яке вражає 1% населення. Пацієнти із шизофренією ризикують отримати гірший догляд наприкінці життя, ніж інші пацієнти

Шизофренія характеризується:

• Позитивні психіатричні симптоми : до них належать параноїдальні марення та слухові галюцинації, які часто мають рецидивуюче-ремітуючий характер та реагують на антипсихотичні препарати.
• Хронічні негативні симптоми : когнітивні зміни, такі як виконавча дисфункція, амотивація, притуплення афекту та соціальна ізоляція. Ці симптоми часто не піддаються фармакотерапії.
• Скорочення виживання на 10-20 років : побічні ефекти ліків; обмежений доступ до медичної допомоги; підвищений рівень зловживання психоактивними речовинами (особливо тютюном); та підвищена поширеність супутніх захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, рак та емфізема, є факторами, що сприяють цьому

Доступ до паліативної допомоги:

Протягом останніх шести місяців життя пацієнти із шизофренією приблизно вдвічі рідше звертаються до спеціалістів з паліативної допомоги (1).

Крім того, вони отримують менше опіоїдного знеболення, мають вищу ймовірність проводити тривалий час у будинку для людей похилого віку та рідше займаються плануванням догляду заздалегідь, незважаючи на докази того, що багато пацієнтів із шизофренією можуть це робити

• Багато пацієнтів із шизофренією зберігають здатність приймати рішення щодо лікування, особливо коли їм потрібна підтримка довірених фахівців, друзів чи родини (6-8).
• Пацієнти, які не здатні приймати складні медичні рішення, такі як визначення кодового статусу, можуть, тим не менш, зберігати здатність приймати менш складні рішення, такі як призначення сурогатної матері (9).
• Оскільки симптоми шизофренії можуть ускладнювати визначення дієздатності, консультація психіатра часто є необхідною (10).
• Деякі пацієнти із шизофренією матимуть законних опікунів, які можуть бути членами сім’ї або особами, які не є членами сім’ї, призначеними правовою системою.
• Залежно від законодавства штату, опікуни можуть бути обмежені у своїй здатності припиняти лікування, що подовжує життя, таке як штучне вигодовування (11,12). У таких випадках може бути корисним залучення соціальної роботи та біоетики

Попереднє планування лікування :

Навіть коли пацієнти із шизофренією є кандидатами на лікування, що подовжує життя, таке як діаліз або хіміотерапія, психотичні симптоми, такі як параноя, можуть призвести до небажання їх співпрацювати з лікуванням, що вимагатиме етично проблематичних втручань, таких як використання засобів стримування або седації для проведення лікування.

Це може спричинити конфлікт щодо найкращого курсу лікування та вимагати залучення консультантів з психіатрії та клінічної етики.

• В ідеалі, обговорення потенційних конфліктів з пацієнтом та/або особою, що його замінює, в амбулаторних умовах має відбуватися до гострої медичної або психіатричної кризи (11).
• Існують спеціальні психіатричні попередні директиви, які детально описують не лише медичні випадки, але й уподобання щодо психіатричного лікування та амбулаторних фахівців з охорони психічного здоров’я (наприклад, менеджерів випадків та персоналу групових будинків) у разі психіатричної декомпенсації (див. посилання 13). Хоча дані щодо цих інструментів є неповними, вони можуть зменшити кількість насильницьких епізодів та потребу в кризовому управлінні (14,15).

Ведення болю:

Пацієнтам на шизофренію часто важко розпізнати та повідомити про біль (16,17), особливо в стаціонарних умовах, коли за ними доглядають незнайомі з ними клініцисти.

Шкала оцінки болю при прогресуючій деменції (PAINAD) використовувалася, хоча вона не була розроблена та валідована для цієї групи пацієнтів (17).

В іншому випадку, залучення до оцінки симптомів осіб, які довше доглядають за пацієнтами, може сприяти довірі та надати пацієнтам можливість більш відкрито ділитися своїми симптомами.

Психіатрична допомога:

Дозування антипсихотиків може бути значно більшим при шизофренії (дози галоперидолу 20-30 мг/добу не є рідкістю), ніж для лікування делірію, збудження або нудоти.

• Антипсихотики демонструють дозозалежне подовження інтервалу QT та, як наслідок, ризик розвитку шлуночкової тахікардії типу «пірует», яка може погіршитися при поєднанні з іншими препаратами, що подовжують інтервал QT, такими як протиблювотні засоби, метадон та антибіотики.
• У пацієнтів з очікуваною тривалістю життя понад кілька місяців може знадобитися повторний моніторинг ЕКГ.
• Клініцисти повинні бути обережними щодо припинення призначення антипсихотиків пацієнтам, яким не загрожує неминуча смерть, оскільки стрес, пов’язаний з медичним захворюванням, може погіршити позитивні психіатричні симптоми.
• Якщо у пацієнта з шизофренією, якому не загрожує неминуча смерть, виникає медична проблема, яка перешкоджає прийому перорального психофармакологічного режиму, слід звернутися до психіатра.

Психосоціальна підтримка:

Пацієнти на шизофренію ризикують стати жертвами бідності, безпритульності, голоду та насильства (18-20). Такі проблеми можуть бути основними рушійними силами у прийнятті медичних рішень.

• На жаль, пошук безпечних та відповідних умов догляду може бути складним завданням для невиліковно хворих пацієнтів із шизофренією.
• Психіатричні групові будинки та стаціонарні психіатричні заклади можуть бути погано оснащені для забезпечення належного плану догляду та умов наприкінці життя; навпаки, хоспіси або будинки для людей похилого віку можуть бути погано оснащені для вирішення неконтрольованих психіатричних симптомів.
• Таким чином, тривалі госпіталізації наприкінці життя є поширеним явищем при шизофренії.
• Соціальні працівники, капелани, психіатри та/або менеджери з ведення справ у громаді можуть допомогти з плануванням їхньої утилізації

References:

1. Chochinov HM, Martens PJ, Prior HJ, et al. Comparative health care use patterns of people with schizophrenia near the end of life: a population-based study in Manitoba, Canada. Schizophr Res 2012;141:241–6.
2. Piatt EE, Munetz MR, Ritter C. An examination of premature mortality among decedents with serious mental illness and those in the general population. Psychiatr Serv Wash DC 2010;61:663–8.
3. Viron MJ, Stern TA. The impact of serious mental illness on health and healthcare. Psychosomatics 2010;51:458–65.
4. Irwin SA, Ferris FD. The opportunity for psychiatry in palliative care. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr 2008;53:713–24.
5. Cai X, Cram P, Li Y. Origination of medical advance directives among nursing home residents with and without serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2011;62:61–6.
6. Howard LM, Barley EA, Davies E, et al. Cancer diagnosis in people with severe mental illness: practical and ethical issues. Lancet Oncol 2010;11:797–804.
7. Grisso T, Appelbaum PS. Comparison of standards for assessing patients’ capacities to make treatment decisions. Am J Psychiatry 1995;152:1033–7.
8. Irwin KE, Henderson DC, Knight HP, et al. Cancer care for individuals with schizophrenia. Cancer 2014;120:323–34.
9. Foti ME, Bartels SJ, Merriman MP, et al. Medical advance care planning for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2005;56:576–84.
10. Docherty AR, Sponheim SR, Kerns JG. Further examination of ambivalence in relation to the schizophrenia spectrum. Schizophr Res 2014;158:261–3.
11. Foti ME, Bartels SJ, Merriman MP, et al. Medical advance care planning for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2005;56:576–84.
12. Hastings KB. Hardships of end-of-life care with court-appointed guardians. Am J Hosp Palliat Care 2014;31:57–60.