Кетамін (Ketamine)

Фармакологічна група: Анестетики / анальгетики; антагоністи NMDA-рецепторів. Основна фармакологічна дія: Кетамін має унікальну фармакологію. Його анальгезуючий ефект у субанестетичних дозах досягається за рахунок неконкурентної блокади NMDA-рецепторів (зв’язується лише з відкритим іонним каналом). Це запобігає припливу іонів натрію та кальцію, послаблюючи феномен «накручування» (wind-up) і гіперзбудливості нейронів, що лежать в основі нейропатичного та рефрактерного болю. Антидепресивний ефект кетаміну, імовірно, пов’язаний із транзиторним посиленням вивільнення глутамату, що стимулює AMPA-рецептори та запускає нейротрофічні сигнали у префронтальній корі. Препарат також взаємодіє з опіоїдними, мускариновими, моноамінергічними та сигма-рецепторами. Метаболізується в печінці ферментами CYP3A4 та CYP2B6 до менш активного метаболіту — норкетаміну.

Доступні форми випуску

• Розчин для ін’єкцій: 10 мг/мл (флакон 20 мл); 50 мг/мл (флакон 10 мл).
• Оральний розчин (спеціальне неліцензоване замовлення): 50 мг/5 мл (з різними смаками).

Показання

• ✢ Рефрактерний онкологічний біль.
• ✢ Депресія, стійка до лікування.

Протипоказання та застереження

• Абсолютні протипоказання: підвищений внутрішньочерепний тиск; стани, при яких підвищення артеріального тиску є небезпечним; тяжка ішемічна хвороба серця, нещодавній інсульт або церебральна травма; гостра порфірія.
• Синдром відміни: якщо кетамін застосовувався >3 тижнів, раптове припинення (наприклад, інфузії) може спричинити виражену гіпералгезію та алодинію.
• Урологічна токсичність: безперервне тривале застосування може спричинити геморагічний цистит, часте сечовипускання або нетримання сечі. При їх появі препарат слід поступово відмінити.
• Дисфорія та галюцинації: часто супроводжують прийом; пацієнти з тривогою мають вищий ризик. Може знадобитися профілактичне призначення галоперидолу, мідазоламу або діазепаму.

Побічні ефекти

• Часто (дозозалежні): сплутаність свідомості, делірій, запаморочення, надмірне слиновиділення (гіперсалівація), ейфорія, галюцинації, підвищення артеріального тиску, тахікардія, яскраві або кошмарні сновидіння, біль/запалення в місці ін’єкції, седація, порушення зору, цистит.

Лікарська взаємодія

• Інгібітори CYP3A4 та грейпфрутовий сік: значно підвищують концентрацію перорального кетаміну; може знадобитися зниження дози.
• Опіоїди: кетамін має виражений опіоїд-зберігаючий ефект. Призначення кетаміну потребує профілактичного зниження дози опіоїдів на 30–50% для запобігання зупинці дихання або передозуванню.
• Депресанти ЦНС: посилення седації.

Дозування

• ✢ Рефрактерний біль (безперервна інфузія CSCI): Початкова доза 50–150 мг на 24 години (близько 1–2,5 мг/кг). Дозу можна збільшувати на 50–100 мг кожні 24 години. Якщо доза 500 мг не дає ефекту, потрібен перегляд стратегії. Дози понад 600 мг/добу — лише під наглядом спеціаліста.
• ✢ «Ударна» (Burst) терапія кетаміном: 100 мг на 24 години через CSCI протягом 3 днів. При неефективності — підвищення до 300 мг, потім до 500 мг/добу (кожен крок на 3 дні). Дозволяє досягти тривалої анальгезії навіть після припинення інфузії.
• ✢ Перорально: Початкова доза 10–25 мг 3-4 рази на добу (TDS–QDS). Максимум до 100 мг QDS.
• Конверсія: при переході з підшкірної інфузії (CSCI) на пероральний прийом коефіцієнт становить 1:1 для коротких курсів, але 3:1 (перорально:підшкірно) після тривалого лікування.

Коригування дози

• Літні люди: розпочинати з нижчих доз (наприклад, 0,5–1 мг/кг через CSCI або 5–10 мг перорально TDS).
• Печінкова недостатність: кетамін активно метаболізується в печінці. Слід розпочинати з найнижчих доз.