Ракова кахексія, анорексія та еметичний синдром: як зупинити втрату ваги та відновити апетит у тяжкого хворого

Страшно спостерігати, як близька людина тане на очах. Втрата ваги при раку — це не «природна реакція на хворобу» і не результат того, що пацієнт не хоче їсти. До неї призводить цілий каскад метаболічних процесів. Тому сьогодні ми хочемо розібратися, чому так відбувається, чому не варто вдаватися до примусового годування та як правильно допомогти близькому.

Що таке синдром анорексії-кахексії при онкології?

Ракова кахексія — це не просто наслідок того, що пацієнт мало їсть. Це метаболічний синдром, за якого пухлина бере під контроль обмін речовин усього організму, змушуючи його руйнувати самого себе.

Патофізіологія кахексії: чому це не просто голодування?

Головна причина кахексії криється в системному хронічному запаленні. Злоякісна пухлина поводиться як чужорідний орган, що активно захищається від імунної системи. У відповідь на ріст новоутворення імунні клітини (макрофаги) починають масово виробляти прозапальні цитокіни — сигнальні молекули запалення. Ключову роль тут відіграють фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-α, раніше званий кахектином), інтерлейкіни (IL-1, IL-6) та гамма-інтерферон (IFN-γ).

Ці цитокіни діють на організм руйнівно одразу на кількох рівнях:

1. Блокада центру голоду. Цитокіни проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр у головний мозок і впливають на гіпоталамус. Вони пригнічують вироблення нейропептиду Y (стимулятора апетиту) та активують рецептори меланокортину, створюючи в пацієнта хибне відчуття абсолютної ситості. Людина фізично не відчуває голоду, їжа викликає в неї відразу — розвивається анорексія.
2. Прискорений розпад білків (катаболізм). Під дією запальних молекул у м’язових клітинах запускається убіквітин-протеасомний шлях. Простими словами, він починає агресивно розщеплювати здорові м’язові волокна на амінокислоти, щоб віддати їх пухлині для її подальшого росту.
3. Зміна вуглеводного обміну. Пухлина споживає глюкозу у величезних кількостях (ефект Варбурга), змушуючи печінку марно переробляти запаси енергії, що призводить до колосальної втоми.

Своєчасне лікування кахексії в онкохворих спрямоване саме на блокування цього запального каскаду, а не просто на вливання калорій у вену.

Відмінність звичайного голодування від ракової саркопенії

При звичайному голодуванні організм вмикає режим енергозбереження. У першу добу він витрачає запаси глікогену з печінки, а потім перемикається на спалювання підшкірного та вісцерального жиру. Скелетні м’язи й життєво важливі органи дбайливо зберігаються мозком до останнього моменту. Швидкість обміну речовин сповільнюється. Якщо такій людині дати їжу, вона швидко відновить вагу.

А при раковій кахексії організм перебуває в стані сильного стресу та гіперметаболізму. Замість жиру він починає цілеспрямовано спалювати скелетну мускулатуру. Цей процес називається саркопенією (буквально — «нестача м’яса»). Пацієнт втрачає м’язи рук, ніг, спини, а в тяжких випадках — дихальну мускулатуру та м’язи серця. Саркопенія не компенсується простим збільшенням порцій їжі. Навіть якщо насильно вливати в пацієнта висококалорійні бульйони, без медикаментозного пригнічення запалення м’язи продовжать танути.

Викривлення смаку (дисгевзія) та нюху: чому улюблена їжа викликає відразу?

Часто анорексія посилюється прямим ушкодженням смакових рецепторів на язику під впливом хіміотерапії. Цей стан називається дисгевзією (зміна смаку) або агевзією (повна втрата смаку). Пацієнти скаржаться, що м’ясо на смак нагадує гниле дерево чи попіл, а звичайна вода відгонить іржавим металом. Паралельно розвивається гіперосмія — патологічна загостреність нюху, коли запах бульйону, що готується, чи смаженої цибулі викликає миттєвий блювотний рефлекс.

Як обдурити рецептори та допомогти пацієнтові:

1. Відмова від металевих приладів. Якщо пацієнт відчуває металевий присмак, негайно замініть усі залізні ложки й виделки на якісні прилади з харчового пластику, бамбука чи дерева. Пийте напої зі скляних або керамічних чашок, уникаючи термосів із нержавійки.
2. Температурний режим. Чим гарячіша їжа, тим інтенсивніше вона пахне (через випаровування ароматичних молекул). Подавайте страви, охолоджені до кімнатної температури або навіть злегка охолоджені — це різко знизить їхній запах і притлумить нудоту.
3. Кисле маскування. Якщо в пацієнта немає виразок у роті (мукозиту), додавайте до страв лимонний сік, бальзамічний оцет, журавлинний соус чи маринади. Кислота чудово перебиває приторний і металевий присмак, а також стимулює виділення слини за сухості в роті.

Якщо це не допомагає — порадьтеся з онкологом.

Класифікація та 3 стадії кахексії

Синдром кахексії розвивається поступово. Світові онкологічні спільноти виділяють три послідовні стадії, кожна з яких потребує своєї тактики ведення.

Ознаки та критерії втрати ваги:

1. Прекахексія. Стадія, яку можна компенсувати. Діагностується, якщо пацієнт утратив менш як 5 % маси тіла за останні 6 місяців. У хворого вже спостерігається зниження апетиту (анорексія), зміна смакових уподобань і перші ознаки порушення толерантності до глюкози, але зовні виснаження ще не впадає в око.
2. Виражена кахексія (синдром кахексії). Діагностується за втрати понад 5 % ваги за півроку. Або, якщо індекс маси тіла вже нижчий за 20, достатньо втрати ваги понад 2 %. На цій стадії саркопенія стає очевидною. Риси обличчя загострюються, проступають ребра, стоншуються кінцівки, пацієнт відчуває глибоку слабкість і не може виконувати звичайні побутові завдання.
3. Рефрактерна (незворотна) кахексія. Термінальна стадія виснаження. Організм більше не реагує на протипухлинне лікування, рак стрімко прогресує. Катаболізм сягає піку, очікувана тривалість життя пацієнта становить менш як 3 місяці.

У разі підозри на розвиток прекахексії обов’язково проконсультуйтеся з онкологом.

Чому рефрактерна стадія потребує особливого паліативного підходу

На стадії рефрактерної кахексії, коли процес незворотний, основна мета допомоги полягає не в наборі ваги. Внутрішні органи (печінка, шлунок, кишківник) уже не здатні перетравлювати та засвоювати нутрієнти, а будь-які спроби нагодувати стають просто мучливими для пацієнта. Вони також пов’язані з ризиком аспірації (потрапляння їжі в дихальні шляхи).

Важливо допомогти йому впоратися з наслідками метаболічного синдрому, підтримуючи максимально можливу якість життя. Так, замість форсованого харчування потрібні контроль нудоти, знеболення, полегшення дискомфорту та підтримання можливості спілкування. Усі ці заходи вживають спеціалізовані служби паліативної допомоги, однією з яких є Pallium. Фахівці надають усю необхідну допомогу при кахексії просто вдома.

Еметичний синдром: контроль нудоти та блювання після хіміотерапії

Еметичний синдром (нудота й блювання) — це не просто дискомфорт, це стан, що веде до стрімкого зневоднення, розривів слизової стравоходу (синдром Меллорі—Вейса) та відмови від життєво важливого лікування.

Механізми виникнення гострої та відстроченої нудоти

Еметичний синдром розвивається як захисна реакція на вплив хіміотерапії. Механізм його розвитку такий:

1. Гостра нудота (в перші 24 години). Хіміопрепарат ушкоджує ентерохромафінні клітини слизової оболонки кишківника. Ці клітини масово викидають серотонін (5-HT). Серотонін зв’язується з рецепторами блукаючого нерва, який надсилає екстрений сигнал у тригерну зону головного мозку. Мозок віддає команду шлунку: «Терміново позбутися отрути!», у результаті відбувається блювання.
2. Відстрочена нудота (з 2-ї по 5-ту добу). Виникає через виділення іншої речовини — субстанції P, яка впливає на нейрокінінові рецептори (NK1) безпосередньо в центральній нервовій системі (особливо характерно для препаратів платини).
3. Психогенна (антиципаторна) нудота. Умовно-рефлекторна реакція. Якщо пацієнт переніс тяжке блювання на першому курсі хімії, надалі його мозок запускатиме напад нудоти лише від запаху лікарні, вигляду білого халата чи навіть думки про процедуру.

Крім того, у тяжкохворих часто розвивається гастропарез, коли процес спорожнення шлунка сповільнюється.

Які бувають протиблювотні засоби

Не існує однієї чарівної пігулки від усіх видів нудоти. Паліативний лікар комбінує препарати, що блокують різні рецептори:

1. Антагоністи 5-HT3 рецепторів. Препарат вибору для купірування гострої нудоти в першу добу. Вони блокують серотонінові рецептори в кишківнику та мозку. Ондансетрон і Гранісетрон застосовуються у вигляді таблеток, сиропів чи крапельниць до початку введення хімії та протягом доби після.
2. Прокінетики. Призначаються, коли нудота спричинена гастропарезом — зупинкою нормальної моторики шлунка, коли їжа годинами стоїть сторчма в животі. Метоклопрамід (який також має властивості антагоніста 5-HT3 рецепторів) або Домперидон змушують сфінктери шлунка відкритися, чим проштовхують їжу в кишківник, фізично знімаючи позив до блювання.
3. Нейролептики та антигістамінні. Для лікування відстроченої, наполегливої та психогенної нудоти застосовуються нейролептики й антигістамінні препарати (Прометазин та Оланзапін). Вони м’яко седатують центральну нервову систему, знімають тривогу та пригнічують активність блювотного центру в мозку.

ASCO тепер рекомендує низькі дози Оланзапіну (наприклад, 2,5 мг на добу) для покращення апетиту та набору ваги в дорослих із поширеним раком.

Як правильно стимулювати апетит?

Коли нудоту купіровано, постає наступне завдання — змусити пацієнта захотіти їсти. В онкології для цього застосовуються специфічні препарати.

Гестагени (Мегестролу ацетат)

Одним із найпотужніших і клінічно доведених стимуляторів апетиту в онкології є синтетичне похідне гормону прогестерону. Препарат Мегестрол, який призначають лікарі, блокує вироблення тих самих прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-1, IL-6), про які ми говорили на початку.

Усуваючи цитокіновий шторм, Мегестрол знімає блокаду з гіпоталамуса. Пацієнт починає відчувати здорове відчуття голоду. Стандартна схема застосування передбачає високі дозування (320 мг/добу). Упродовж кількох тижнів прийому (до 8 тижнів) пацієнти відзначають значне підвищення апетиту та приріст маси тіла. Проте важливо розуміти, що вага збільшується переважно за рахунок жирової тканини та затримки рідини, а не м’язової маси, тому препарат комбінують із білковим харчуванням і лікувальною фізкультурою. Єдине: скелетна м’язова маса зберігається на тому рівні, який був до початку курсу.

Інші схеми передбачають дози 160–800 мг на добу. Тому вибір дози й тривалості залишається за лікарем.

Глюкокортикоїди (Дексаметазон)

Кортикостероїди (Дексаметазон, Преднізолон) — це препарати «швидкого реагування». Вони мають потужну протизапальну та протиблювотну дію.

Прийом дексаметазону коротким курсом (4–8 мг/добу впродовж 1–2 тижнів) викликає у виснажених пацієнтів так званий стероїдний стрибок. Різко підвищується апетит, зникає біль, з’являється енергія й навіть легка ейфорія. Проте глюкокортикоїди не підходять для тривалого лікування.

За прийому понад 3–4 тижні вони починають давати зворотний ефект, спричиняючи стероїдну міопатію (ще більше руйнування м’язів), пригнічуючи імунітет і підвищуючи рівень цукру в крові.

Антидепресанти (Міртазапін)

Часто відмова від їжі глибоко пов’язана з клінічною депресією, страхом смерті та хронічною тривогою. На відміну від звичайних антидепресантів (СІЗЗС, таких як сертралін чи флуоксетин, які часто самі викликають нудоту та схуднення), Міртазапін має унікальний механізм. Він блокує 5-HT2 і 5-HT3 серотонінові рецептори (як ондансетрон, усуваючи нудоту), а також гістамінові H1-рецептори. У результаті препарат дає потрійний ефект:

1. Усуває депресію та тривогу.
2. Забезпечує глибокий, спокійний сон.
3. Викликає потужне зростання апетиту та набір ваги.

Тобто Міртазапін вирішує одразу кілька проблем, з якими часто стикаються онкологічні пацієнти.

Нутритивна підтримка: розрахунок білка та сіпінгове харчування вдома

Головна мета харчування при саркопенії — білкова підтримка.

Як розрахувати добову потребу в білку та енергії?

Орієнтовні потреби за онкологічного захворювання та ризику втрати ваги:

1. Білок. Рекомендована доза становить від 1,2 до 1,5 грама чистого білка на кілограм маси тіла на добу. Для пацієнта вагою 60 кг це близько 72–90 грамів білка.
2. Енергія. 25–30 ккал на кілограм ваги (близько 1500–1800 ккал на день).

Проблема в тому, що отримати 90 грамів білка зі звичайної їжі тяжкохворому пацієнтові фізично неможливо. Для цього потрібно з’їсти пів кілограма курячої грудки або десяток яєць. Шлунок, уражений хворобою чи хіміотерапією, просто не прийме такий об’єм твердої та важкої їжі.

Використання спеціалізованих ентеральних сумішей (сіпінг)

Вирішенням стає сіпінгове харчування (від англ. sip — маленький ковток). Це готові до вживання рідкі поживні суміші в невеликих пляшечках (125–200 мл). В одній такій пляшечці може міститися до 400 ккал і 20 грамів легкозасвоюваного сироваткового білка.

Правила сіпінгу в домашніх умовах:

1. Пити строго дрібними ковтками: пляшечку 200 мл потрібно розтягувати на 30–40 хвилин, роблячи по ковтку кожні 2–3 хвилини. Якщо випити поживну суміш залпом, надзвичайно висока концентрація нутрієнтів (осмолярність) спричинить різкий приплив води до кишківника, що призведе до миттєвої осмотичної діареї та блювання.
2. Використовувати соломинку: пряме потрапляння суміші на корінь язика через трубочку мінімізує контакт зі смаковими рецепторами. Це критично важливо при дисгевзії (викривленні смаку), коли пацієнтові здається, що їжа має смак картону чи металу.
3. Температурний режим: суміші без запаху краще пити злегка охолодженими, щоб притлумити приторність, а суміші з кавовим або шоколадним смаком можна трохи підігріти, подаючи як десерт.

Керівництва ESMO/ESPEN також зазначають, що додавання омега-3 жирних кислот (EPA/DHA) у складі збагачених білком сіпінгів допомагає покращити апетит, споживання їжі та підтримання ваги. Підібрати відповідну суміш для ентерального харчування та розрахувати потребу можуть допомогти фахівці швидкої паліативної служби Pallium.

Детоксикаційна терапія та крапельниці вдома службою Pallium

Коли пацієнт перебуває в стані глибокої інтоксикації від продуктів розпаду пухлини чи перенесеної хіміотерапії, ні таблетки, ні лікувальне харчування не засвоюються звичним чином. У цьому разі потрібен обхідний, внутрішньовенний шлях допомоги.

Зняття токсичного синдрому та корекція електролітів

У тяжкохворих із кахексією та анорексією часто розвивається зневоднення й електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія) на тлі недостатнього споживання рідини, блювання чи діареї. Інфузійна детоксикаційна терапія вдома дає змогу відновити водно-електролітний баланс, зменшити прояви інтоксикації та підтримати функцію нирок. Це не лікування кахексії в прямому сенсі, але важливий компонент симптоматичної підтримки, який покращує загальне самопочуття та впливає на переносимість харчування.

Важливо! Вливання звичайної глюкози без інсуліну й амінокислот при раковій кахексії заборонене, оскільки глюкоза є прямим паливом для злоякісних клітин. Інфузії мають бути строго збалансованими та здійснюватися фахівцями.

Як викликати швидку паліативну допомогу Pallium для підбору фармакотерапії та аналізів удома

Транспортування виснаженого пацієнта до клініки для здачі аналізів чи постановки крапельниці — це колосальний стрес, який відбирає останні сили і в пацієнта, і в близьких. Тому ви завжди можете викликати паліативну службу Pallium у Києві просто до себе додому.

Кваліфіковані медсестри здійснять забір венозної крові вдома, встановлять штативи, безпечно підключать інфузійні помпи через периферичний катетер або венозний порт, а паліативний лікар скоригує дози протиблювотних препаратів і стимуляторів апетиту, спостерігаючи за реакцією пацієнта в режимі реального часу.

Поширені запитання

Чому примусове годування при рефрактерній кахексії може нашкодити?

На термінальній стадії метаболізм повністю змінений. Печінка та підшлункова залоза не виробляють ферменти, перистальтика кишківника майже зупинена. Якщо насильно вводити їжу, вона не перетравиться, а почне гнити в шлунку. Це спричинить мучливе здуття, блювання застійним вмістом і ризик аспіраційної пневмонії (потрапляння блювотних мас у легені). Мета паліативної допомоги полягає в полегшенні страждань, а не в досягненні ваги за будь-яку ціну.

Як відрізнити нудоту від хіміотерапії від психогенної нудоти?

Нудота, спричинена цитостатиками, зазвичай має чіткий часовий зв’язок із введенням препарату (гостра — до 24 год, відстрочена — 24–120 год). Психогенна нудота часто виникає перед прийомом їжі, за тривоги чи в очікуванні процедури й може зменшуватися при відверненні уваги. Точну оцінку дає лікар. Для різних механізмів можуть бути потрібні різні препарати (наприклад, прокінетики при гастропарезі, антагоністи 5-HT3 при серотоніновому механізмі, нейролептики при центральній/психогенній нудоті).

Чи допомагають вітаміни відновити апетит при раку?

Самі по собі полівітамінні комплекси не зупиняють м’язовий катаболізм і не пригнічують запальні цитокіни. Більше того, безконтрольний прийом вітамінів групи В може стимулювати ріст деяких пухлин. Для стимуляції апетиту потрібні гормональні препарати (Мегестрол) або антидепресанти (Міртазапін), а не БАДи. Дефіцит окремих нутрієнтів (наприклад, вітаміну D, заліза) слід коригувати за показаннями, але це не є методом лікування анорексії.

Як довго можна приймати Мегестрол або Міртазапін?

Тривалість прийому визначає лікар. Мегестрол зазвичай призначають курсами. Рішення про продовження залежить від переносимості та ефекту. Міртазапін може використовуватися довше, особливо за супутньої депресії, але потребує моніторингу побічних ефектів.

Як викликати лікаря Pallium для консультації з харчування вдома?

Для виклику фахівця достатньо залишити заявку на офіційному сайті клініки або зателефонувати за телефоном. Паліативний лікар або медична сестра приїде до вас додому, оцінить ступінь виснаження (кахексії) за міжнародними шкалами, розрахує необхідний добовий калораж і підбере індивідуальні смаки та склад ентерального сіпінгового харчування.

Джерела

1. Cancer cachexia—pathophysiology and management, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3698426/(opens in new tab)
2. Cancer Cachexia, https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/cancer-cachexia(opens in new tab)
3. Cancer cachexia: Pathophysiology and association with cancer-related pain, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9441771/(opens in new tab)
4. Cancer cachexia: molecular mechanisms and treatment strategies, https://link.springer.com/article/10.1186/s13045-023-01454-0(opens in new tab)
5. Cachexia and Anorexia in Cancer, https://www.cancer.org/cancer/side-effects/eating-problems/poor-appetite.html(opens in new tab)
6. Nutrition in Cancer Care (PDQ®), https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-pdq(opens in new tab)
7. Side-Effect Management: Managing Low Appetite and Weight Loss, https://bloodcancerunited.org/resources/educational-resources/publications/booklet/side-effect-management-managing-low-appetite(opens in new tab)
8. Порядок надання паліативної допомоги (наказ МОЗ України № 1308 від 04.06.2020), https://ips.ligazakon.net/document/RE34892?an=2(opens in new tab)