Комплексне знеболювання в онкології та паліативної допомоги: від НПЗЗ до опіоїдів за шкалою ВООЗ

Діагноз рак завжди ділить життя на “до” і “після”. Ще більшим страхом є страх перед фізичним болем. Багато пацієнтів досі думають, що єдиний вихід — просто терпіти.

Сьогодні в онкології лікарі роблять усе, щоб полегшити страждання пацієнтів. Міжнародні алгоритми дозволяють купірувати больовий синдром будь-якої інтенсивності у 95% випадків, повертаючи пацієнту здатність спокійно спати, спілкуватися з близькими, підвищуючи якість життя. У цій статті ми докладно розберемо, як працює триступенева драбина знеболення Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), чому не варто боятися опіоїдів і як правильно контролювати біль у домашніх умовах.

Чому терпіти біль при онкології смертельно небезпечно?

Доказова медицина визначає хронічний больовий синдром як самостійний руйнівний фактор (патоген), що запускає каскад тяжких патологічних реакцій у всьому організмі.

Коли пацієнт стискає зуби і терпить біль, його центральна нервова система (ЦНС) переходить у стан безперервного гіперзбудження. Мозок сприймає це як глобальну загрозу виживанню і дає команду наднирникам на колосальний, безупинний викид гормонів стресу — кортизолу, норадреналіну та адреналіну.

До чого призводить цей хронічний стрес?

1. Імуносупресія. Високий кортизол пригнічує вироблення Т-лімфоцитів (клітин, які повинні боротися з пухлиною та інфекціями). Організм стає беззахисним.
2. Виснаження ресурсів. Підвищується артеріальний тиск, прискорюється пульс, серцевий м’яз працює на знос.
3. Центральна сенситизація (феномен “накручування”). Якщо біль довго не лікувати, спинний і головний мозок стають гіперчутливими. Нейронні шляхи змінюють свою структуру, і з часом навіть легкий дотик до шкіри починає викликати нестерпний біль (алодинія). Зняти такий запущений біль потім буде в рази складніше.
4. Психічна деградація. На тлі постійних страждань руйнується архітектура сну. Без глибоких фаз сну нервова система виснажується за кілька тижнів. Розвивається тяжка клінічна депресія, пацієнт втрачає волю до життя, відмовляється від їжі і замикається в собі.

Некупірований біль безпосередньо прискорює прогресування основного захворювання, знижує ефективність хіміотерапії та істотно скорочує тривалість життя.

Головне правило паліативної медицини: біль потрібно запобігати

Фундаментальний принцип сучасного знеболення звучить як “by the clock” (суворо за годинником), а не “на вимогу”, коли вже є виражений больовий синдром.

Очікування, поки біль стане нестерпним, щоб нарешті прийняти таблетку — це помилка. Анальгетики повинні надходити в організм за заздалегідь розрахованим суворим графіком (наприклад, кожні 8 або 12 годин).

Навіщо це потрібно? Це дозволяє підтримувати в крові постійну, рівну терапевтичну концентрацію діючої речовини. Препарат блокує больові імпульси на рівні спинного мозку ще до того, як вони досягнуть кори головного мозку і будуть усвідомлені людиною. Превентивний підхід дозволяє використовувати менші добові дози препаратів і назавжди уникнути болісного пікового болю, коли пацієнт знемагає в очікуванні, поки подіє таблетка.

Патофізіологія болю: як правильно визначити тип больового синдрому?

Універсальної таблетки від будь-якого болю не існує, тому що біль буває різним. Для призначення ефективної терапії лікар повинен чітко розуміти природу походження больового імпульсу.

Ноцицептивний біль (соматичний та вісцеральний)

Цей тип болю виникає при фізичному подразненні больових рецепторів (ноцицепторів), розкиданих по всьому тілу.

1. Соматичний біль чітко локалізований. Пацієнт може точно вказати одним пальцем, де саме болить. Він виникає при ураженні кісток, суглобів, м’язових фасцій або шкіри (наприклад, при кісткових метастазах). Характеризується як ниючий, свердлячий, пульсуючий або гризучий.
2. Вісцеральний біль пов’язаний з ураженням внутрішніх органів (наприклад, здавлення пухлиною стінки кишківника, розтягнення капсули збільшеної печінки, спазм жовчних проток). Цей біль розлитий, тупий, глухий. Пацієнту складно вказати точну точку.

Вісцеральний біль часто супроводжується вегетативними реакціями: нудотою, холодним потом, падінням тиску, і нерідко віддає (ірадіює) в зовсім інші ділянки тіла (наприклад, біль у печінці може віддавати в праве плече).

Нейропатичний біль (пошкодження самих нервових волокон)

Виникає при фізичному або токсичному пошкодженні самих нервових стовбурів. Причиною може бути проростання пухлини в нервове сплетіння, здавлення спинного мозку хребцем або побічна дія деяких видів хіміотерапії (полінейропатія).

Пацієнти описують нейропатичний біль дуже яскраво: він пекучий (як від окропу), прострілюючий, схожий на різкий удар електричним струмом. Часто супроводжується патологічним онімінням, поколюванням (бігають мурашки) або крижаним холодом у кінцівці. Особливість цього типу полягає в тому, що звичайні протизапальні засоби і навіть чисті опіоїди (наприклад, класичний морфін) тут працюють дуже слабо. Потрібен зовсім інший клас препаратів.

Оцінка інтенсивності болю за шкалами ВАШ (VAS) та ВРШ (NRS)

Біль суб’єктивний — його не можна виміряти аналізом крові або побачити на МРТ. Єдина людина, яка знає, наскільки їй боляче — це сам пацієнт (правило “біль — це те, що каже пацієнт”).

Щоб перевести ці суб’єктивні відчуття в медичні цифри, у світовій практиці використовується стандартизована шкала болю. Найпопулярнішою є Візуальна аналогова шкала оцінки інтенсивності болю ВАШ або Цифрова рейтингова шкала (ВРШ). Пацієнту пропонують оцінити свої страждання від 0 до 10, де:

• 0 — болю немає взагалі;
• 1–3 — слабкий біль (не заважає спати і дивитися телевізор);
• 4–6 — помірний біль (заважає сконцентруватися, порушує сон);
• 7–10 — сильний і нестерпний біль (затьмарює свідомість, викликає стогін, заважає дихати).

Для пацієнтів з когнітивними порушеннями (деменція) або тих, хто не може говорити (афазія), лікарі використовують поведінкові шкали (наприклад, PAINAD), оцінюючи стогін, гримаси обличчя, напругу тіла та якість дихання. Регулярна оцінка балів до і після прийому ліків дозволяє лікарю своєчасно коригувати дози.

Триступенева “драбина знеболення” ВООЗ: клінічний алгоритм підбору препаратів

У 1986 році Всесвітня організація охорони здоров’я розробила універсальний, науково обґрунтований алгоритм ведення пацієнтів з онкологічним болем, який врятував мільйони життів. Перехід зі щабля на щабель здійснюється послідовно (знизу вгору), якщо попередня схема перестає забезпечувати комфорт (оцінка за ВАШ опускається нижче 3 балів).

1 ступінь (Слабкий біль, 1-3 бали). Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)

Терапія завжди починається з ненаркотичних анальгетиків — НПЗЗ або Парацетамолу (якщо немає протипоказань з боку печінки).

Механізм дії НПЗЗ полягає в блокуванні ферменту циклооксигенази (ЦОГ) у периферичних тканинах. Це зупиняє вироблення простагландинів — головних молекул-медіаторів, які провокують запалення, набряк і біль у тканинах.

Серед пацієнтів часто виникають питання: напроксен від чого призначають і що говорить напроксен інструкція? У сучасній онкології препарат Напроксен зарекомендував себе як один із найпотужніших і кардіобезпечних базових анальгетиків при соматичних і кісткових болях. Він чудово знімає запальний набряк навколо метастазів. Однак тривалий щоденний прийом будь-яких НПЗЗ несе ризик утворення виразок і кровотеч у шлунку. Тому терапія на першому щаблі в обов’язковому порядку прикривається гастропротекторами — інгібіторами протонної помпи (Омепразол, Пантопразол).

2 ступінь (Помірний біль, 4-6 балів). Слабкі опіоїди

Якщо НПЗЗ у максимальних добових дозах більше не справляються, до схеми додаються слабкі опіоїдні анальгетики центральної дії (Трамадол, Кодеїн). Вони застосовуються в комбінації з препаратами першого щабля, оскільки механізми їхньої дії доповнюють один одного.

Трамадол — унікальний препарат. Він не тільки зв’язується з опіоїдними рецепторами, але і блокує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, допомагаючи організму активувати власну (антиноцицептивну) систему пригнічення болю.

Але важливо розуміти концепцію “стелі ефективності”. Слабкі опіоїди мають сувору межу дозування. Максимальна добова доза Трамадолу становить 400 мг. Якщо вона не приносить полегшення, подальше збільшення дози безглузде — знеболення не посилиться, зате різко зростуть ризики тяжких побічних ефектів (аж до судом). Досягнення “стелі” — це чіткий клінічний сигнал для негайного переходу на третій щабель.

3 ступінь (Сильний і нестерпний біль, 7-10 балів). Потужні опіоїдні анальгетики

На цьому етапі страждання пацієнта купіруються сильними опіоїдами: Морфіном, Фентанілом (у вигляді трансдермальних пластирів) та Оксикодоном. ВООЗ регламентує, що необхідно віддавати перевагу неінвазивним (таблетованим або пластирним) шляхам введення, уникаючи болючих ін’єкцій, які самі по собі травмують виснаженого хворого.

Часто пацієнти та їхні родичі намагаються з’ясувати, оксикодон це наркотик, від якого потрібно відмовитися, чи необхідні ліки? У сучасній паліативній медицині сильний анальгетик Оксикодон у формі таблеток пролонгованої (тривалої) дії є золотим стандартом і еталоном контролю сильного онкологічного болю.

Спеціальна матрична таблетка поступово, шар за шаром, вивільняє діючу речовину в шлунково-кишковому тракті протягом 12 годин. Це забезпечує пацієнту стабільний, рівний фон без страждань, дозволяючи спокійно спати всю ніч і вести активний спосіб життя вдень. На цій стадії лікар повинен ретельно перевірити сумісність препаратів, оскільки правильне поєднання ліків мінімізує ризики пригнічення дихальної функції.

Чи може онкологічний хворий отримати безкоштовні знеболювальні? Сьогодні в Україні успішно діє державна програма виписки електронних рецептів, що дозволяє отримувати сильнодіючі препарати легально, прозоро і, в низці випадків, за програмами реімбурсації (зі знижкою або безкоштовно). Тобто знеболювальні, включно з Оксикодоном купити в Україні можна за наявності рецепта лікаря.

Контроль проривного болю: навіщо потрібні препарати короткої дії?

Навіть якщо пацієнт отримує ідеальну базову терапію (наприклад, пластир з фентанілом або Оксикодон двічі на день), у нього можуть траплятися раптові, різкі спалахи найсильнішого болю. Це називається проривним болем (Breakthrough pain). Він може виникати спонтанно або провокуватися рухом, кашлем, перев’язкою.

Базові препарати тривалої дії не підходять для зняття проривного болю — вони діють занадто повільно. Тому лікар обов’язково призначає додатковий препарат “швидкої допомоги” — опіоїд ультракороткої дії (наприклад, морфін у краплях або швидкорозчинних таблетках). Він діє вже через 15 хвилин, збиває пік болю і виводиться з організму, не накопичуючись. Пацієнт завжди повинен мати такий препарат під рукою.

Нейропатичний біль і ко-анальгетики: навіщо потрібен Габапентин?

За наявності пекучого, прострілюючого нейропатичного болю стандартні анальгетики і навіть великі дози морфіну не можуть повністю вирішити проблему. У таких випадках базова схема підсилюється ко-анальгетиками (ад’ювантами) — препаратами, які спочатку створювалися для лікування інших хвороб (епілепсії або депресії), але в ході досліджень показали найвищу ефективність у відключенні болю.

Основним препаратом вибору тут виступає засіб Габапентин. Пацієнти часто дивуються, читаючи інструкцію, і запитують, габапентин від чого допомагає при раку, якщо там написано “протисудомний”?

Механізм його дії унікальний: він специфічно зв’язується з кальцієвими каналами на мембранах пошкоджених нервів. Препарат буквально працює як ізоляційна стрічка для оголеного дроту — він блокує викид збуджуючих нейромедіаторів і відключає передачу патологічного больового розряду в мозок, повністю усуваючи відчуття печіння та ударів струмом.

Важливо! Прийом габапентину вимагає правильної титрації. Доза збільшується поступово, кроками протягом кількох днів, щоб мінімізувати неминучі габапентин побічні дії, такі як легке запаморочення, туман у голові або сонливість на старті терапії (вони проходять самі через 4-5 днів). При сильному здавленні нервових корінців пухлиною також застосовуються кортикостероїди (Дексаметазон), які мають потужну протинабрякову дію. Вони швидко знімають набряк тканин навколо пухлини, звільняючи затиснутий нерв із пастки.

Розвінчання міфів про опіоїди в паліативній медицині

Ірраціональний страх перед наркотичними анальгетиками (опіоїдофобія) — це головна трагічна причина того, що тисячі людей продовжують безглуздо терпіти болісні страждання, приховуючи їх навіть від родичів.

Міф 1. Опіоїди викликають миттєву наркотичну залежність і відчуття ейфорії

Реальність. У доказовій медицині чітко розділяють фізичну толерантність і психологічну залежність (наркоманію). Клінічно доведено, що коли опіоїди (морфін, оксикодон) призначаються людині з реальним фізичним болем у правильно підібраній дозі, препарат витрачається виключно на блокування больових рецепторів. Психологічна залежність (ейфорія, тяга) не формується. Пацієнт не відчуває кайфу, він відчуває лише одне почуття — полегшення від того, що біль пішов.

Міф 2. Призначення морфіну або оксикодону означає швидкий кінець (“це ліки перед смертю”).

Реальність. Перехід на третій щабель ВООЗ ніяк не пов’язаний з наближенням смерті — він пов’язаний виключно з інтенсивністю болю. Знеболення — це інструмент, що дозволяє повернути людині енергію. Багато пацієнтів приймають сильні опіоїди місяцями і навіть роками, продовжуючи працювати, гуляти, подорожувати і вести соціально активний спосіб життя.

Міф 3. Уколи діють краще, швидше і сильніше, ніж таблетки.

Реальність: Ін’єкції дають різкий, вибуховий пік концентрації препарату в крові (що викликає токсичність, нудоту і ризик пригнічення дихання), а потім такий же різкий спад, який швидко повертає пацієнту болісний біль. Сучасна таблетка пролонгованої дії забезпечує рівний, безпечний терапевтичний фон без небезпечних піків і провалів, позбавляючи виснаженого пацієнта від десятків болючих, травматичних уколів у м’яз.

Спеціалізована терапія болю при метастазах у кістках

Кісткові метастази (найчастіше виникають при раку простати, молочної залози, легенів і нирок) викликають один із найтяжчих і виснажливих видів соматичного болю. Вони буквально розчиняють кістку зсередини, підвищуючи ризик патологічних переломів хребта або шийки стегна навіть при простому повороті в ліжку.

У цьому випадку застосування тільки базової драбини ВООЗ недостатньо. Комплексне лікування метастазів у кістках обов’язково включає таргетне застосування остемодифікуючих агентів — бісфосфонатів (Золедронова кислота) або специфічних моноклональних антитіл (Деносумаб).

Ці препарати цілеспрямовано пригнічують активність остеокластів (патологічних клітин-руйнівників кістки). У результаті їхньої діяльності процес руйнування зупиняється, кісткова тканина ущільнюється і склерозується. Ризик переломів різко знижується, а інтенсивність специфічного, свердлячого кісткового болю падає настільки, що це дозволяє лікуючому лікарю значно знизити дози прийнятих опіоїдів. Як потужне доповнення також широко застосовується локальна паліативна променева терапія на вогнище метастаза.

Якщо ви або ваша близька людина страждаєте від нестерпного болю, не чекайте погіршення, не терпіть і не намагайтеся підібрати дозування самостійно. Біль можна і потрібно зупинити. Ви можете будь-якої миті оформити професійне лікування онкологічного болю вдома, і фахівці виїзної паліативної служби Pallium оперативно підберуть безпечну, легальну і максимально ефективну схему терапії за міжнародними стандартами ВООЗ прямо біля ліжка пацієнта.

Часті запитання

Що робити, якщо знеболювальне перестало допомагати достроково (проривний біль)?

Проривний біль — це різкий спалах болю на тлі прийому базової пролонгованої терапії. У таких випадках категорично не можна пити наступну таблетку тривалої дії раніше часу. Лікар повинен заздалегідь виписати вам препарат “швидкої допомоги” (короткої дії) для купірування таких нападів, який приймається додатково до основної схеми. Якщо напади повторюються частіше 3–4 разів на добу, необхідно переглянути базову дозу. Не збільшуйте дозу самостійно — це завдання лікаря.

Як отримати електронний рецепт на опіоїди в Україні?

З 2025 року опіоїдні анальгетики відпускаються виключно за електронним рецептом. Сьогодні рецепт на наркотичні анальгетики (форма ф-3) може виписати лікуючий лікар-онколог, сімейний лікар або фахівець паліативної служби в електронній системі ЕСОЗ. На телефон пацієнта приходить СМС з кодом, за яким препарат видається в ліцензованій аптеці. Для пацієнтів, які отримують паліативну допомогу вдома, виїзна служба Pallium організовує виписку рецепта і доставку препарату.

Як боротися з побічними ефектами опіоїдів (закрепи, нудота, сонливість)?

Закреп — найстійкіший побічний ефект. Толерантність до нього не розвивається. Тому всім пацієнтам на опіоїдах профілактично призначаються проносні: комбінація осмотичних (лактулоза) і стимулюючих (сена) засобів. Нудота виникає у 30–60% пацієнтів на початку терапії, але зазвичай проходить протягом 5–10 днів. Допомагають стандартні протиблювотні. Сонливість у перші дні також часто минає. Якщо вона зберігається, лікар може знизити дозу або додати ко-анальгетик, щоб зменшити потребу в опіоїді.

Що робити, якщо пацієнт занадто слабкий і не може ковтати таблетки (дисфагія)?

Якщо пацієнт втратив здатність ковтати, не можна подрібнювати або розчиняти таблетки пролонгованої дії (Оксикодон, Морфін лонг) — руйнування матричної оболонки призведе до миттєвого викиду всієї 12-годинної дози, що викличе передозування. У таких випадках лікарі паліативної служби переводять пацієнта на трансдермальні терапевтичні системи (ТТС) — пластири з фентанілом, які клеяться на шкіру і забезпечують безперервне надходження ліків протягом 72 годин, або встановлюють підшкірні помпи-дозатори.

Чи існує звикання, через яке дозу доведеться нескінченно підвищувати, і в підсумку ліки взагалі перестануть працювати?

Розвиток фармакологічної толерантності (коли для досягнення того ж ефекту потрібна більша доза) — це природний біологічний процес. Однак у сучасних опіоїдів немає “стелі дозування” (на відміну від парацетамолу або трамадолу). Дозу можна безпечно підвищувати під контролем лікаря стільки, скільки вимагає інтенсивність болю пацієнта. Якщо один препарат перестає давати потрібний ефект через толерантність, лікар проводить ротацію опіоїдів — переводить пацієнта на інший препарат з цієї ж групи (наприклад, з оксикодону на фентаніл), до якого рецептори ще чутливі. Варіанти допомоги не вичерпуються ніколи.

Джерела

• WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain, https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390(opens in new tab)
• Prescription medications for chronic pain: Benefits, risks and alternatives, mcpress.mayoclinic.org/healthy-aging/prescription-medications-for-chronic-pain-benefits-risks-and-alternatives/(opens in new tab)
• Helping older adults manage chronic pain, newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/mayo-clinic-minute-helping-older-adults-manage-chronic-pain/(opens in new tab)
• How does nociceptive relate to neuropathy?, connect.mayoclinic.org/discussion/how-does-nociceptive-relate-to-neuropathy/(opens in new tab)
• Bone Metastasis: Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/bone-metastasis/symptoms-causes/syc-20370191(opens in new tab)
• Neuropathic Pain: Clinical Guidelines, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6544553/(opens in new tab)
• Паліативна допомога в стаціонарі (НСЗУ), nszu.gov.ua/news/paliativna-dopomoga-v-stacionari-1(opens in new tab)