Симптоматическая гипонатриемия

Симптоматическая гипонатриемия у пациентов, получающих паллиативную помощь на дому и подкожные инфузии:

клинические случаи трёх эпизодов острой гипонатриемии, которые было решено лечить с помощью подкожных инфузий на дому, чтобы избежать проблем, часто возникающих у пациентов с хроническими заболеваниями, получающих паллиативную помощь, а именно: проблемного венозного доступа и трудностей с посещением больницы.

Гипонатриемия является самым распространённым нарушением электролитного баланса в паллиативной практике.

• Она классифицируется по уровню натрия в сыворотке крови как лёгкая, умеренная или тяжёлая (см. таблицу 1),
• По времени появления симптомов — как острая (<48 часов) или хроническая (>48 часов), а также по осмолярности плазмы — как гипо-, изо- или гиперосмолярная.
• Гипонатриемия обычно сопровождается сонливостью, тошнотой и рвотой, анорексией, дезориентацией, спутанностью сознания, слабостью и утомляемостью. Другие симптомы включают боль в животе, нарушения памяти, дефицит внимания, нарушения походки, возбуждение, галлюцинации, судороги и кому.
• Проблемы, характерные для паллиативных пациентов, такие как почечная недостаточность, полипрагмазия и сопутствующие заболевания, делают таких пациентов особенно уязвимыми к гипонатриемии.
• К лекарственным средствам, которые могут вызывать гипонатриемию, относятся диуретики, слабительные средства, антидепрессанты, опиоиды, противосудорожные препараты и ингибиторы протонной помпы
• Гипонатриемия признана маркером неблагоприятного прогноза в амбулаторной популяции, что сопровождается более высокими показателями госпитализации и смертности.

В исследовании амбулаторных пациентов Мартинес наблюдал гипонатриемию в 11 % случаев, из которых 60 % были обусловлены синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ), который был признан одной из основных причин этого состояния.5 Секреция вазопрессина при СНАДГ является неадекватной, поскольку происходит независимо от эффективной осмоляльности сыворотки или объёма циркулирующей крови.

Это может быть следствием повышенного высвобождения гипофизом или эктопической продукции. Неадекватный антидиурез также может быть следствием повышенной активности вазопрессина в собирательных канальцах почек.

Гипонатриемия является определяющим фактором длительности пребывания пациента в стационаре.

Пациенты, получающие паллиативную помощь на дому, часто имеют проблемы с венозным доступом, а в сообществе доступны лишь ограниченные услуги для поддержки внутривенной терапии.

• Физическое состояние этих пациентов также затрудняет их транспортировку в больницу для проведения внутривенной терапии.
• Поэтому им может быть полезно подкожное введение препаратов как альтернативный путь инфузии для лучшего контроля симптомов и повышения качества жизни.
• Подкожный путь введения оказался эффективным для регидратации пациентов с использованием физиологического раствора и растворов глюкозы.
• Кроме того, мы наблюдали положительные результаты применения гипертонического раствора, вводимого этим путём, для коррекции уровня электролитов.
• Здесь мы представляем три случая пациентов, получавших паллиативную помощь на дому, у которых развилась острая симптоматическая гипонатриемия, успешно пролеченная с помощью заместительных гипертонических растворов, введённых подкожно в домашних условиях.

Для расчёта дефицита натрия в каждом из этих трёх случаев использовалась следующая формула:

Дефицит натрия = желаемый уровень натрия – уровень натрия пациента × общее количество воды в организме

Общее количество воды в организме рассчитывается как масса тела пациента в килограммах, умноженная на 0,6 для мужчин, 0,5 для женщин, 0,5 для пожилых мужчин и 0,45 для пожилых женщин.10

Мы классифицировали эти случаи по уровню натрия в сыворотке крови, длительности и клиническим симптомам в соответствии с рекомендациями Spasovski et al. по диагностике и лечению гипонатриемии.

Обсуждение

Существует множество причин острой гипонатриемии у пациентов с хроническими заболеваниями на поздних стадиях.

• Основной причиной является SIADH — вследствие высокой распространённости полипрагмазии и сопутствующих заболеваний у этих пациентов — что является частым диагнозом среди госпитализированных с гипонатриемией.
• Острую SIADH следует лечить путём восполнения натрия, избегая повышения уровня натрия более чем на 10 ммоль/л за 24 часа, чтобы предотвратить риск осмотической демиелинизации — синдрома, который может привести к необратимому повреждению мозга.

В случаях хронической SIADH с хронической гипонатриемией уровень натрия корректируют с помощью ограниченной гидратации, толваптана или демеклоциклина.

В описанных в данной статье случаях мы не использовали классическую классификацию гипонатриемии на основе осмоляльности плазмы, поскольку наши пациенты не проходили анализы, необходимые для такой классификации. Вместо этого классификация основывалась на уровне натрия в сыворотке крови и клинических симптомах.

• Длительность симптомов во всех случаях составляла менее 48 часов, поэтому все случаи были признаны острыми.
• Из-за проблем с венозным доступом, которые имеются у многих пациентов с хроническими заболеваниями, а также физических ограничений, затрудняющих посещение больницы, мы лечили представленные в данной статье случаи острой симптоматической гипонатриемии менее агрессивным, более простым в применении, домашним методом с использованием подкожных инфузий натрия (гиподермоклиз). Инфузии следует вводить в область живота или переднюю поверхность бедра.
• Продолжительность нахождения подкожной канюли может достигать 15 дней, но в среднем составляет 2–4 дня.
• Исследование подкожной гидратации, проведённое в 2003 году, показало, что пациенты хорошо переносят эту процедуру; кроме того, было выявлено, что она предпочтительна для пациентов с делирием, у которых внутривенное введение препаратов затруднено.

Блок 1. Клинический случай

Первый случай касался 91-летней женщины с хроническим заболеванием. У неё была диагностирована тяжёлая сердечная недостаточность с уровнем N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (nt-proBNP) 6120 пг/мл, что является маркером неблагоприятного прогноза.1

Она принимала многочисленные лекарственные препараты, включая пантопразол, фуросемид, спиронолактон, глицерилтринитрат, аспирин, клопидогрель, метопролол, амиодарон и левотироксин. Во время наблюдения у неё развились сонливость и слабость, а исследования выявили уровень натрия в сыворотке крови 122 ммоль/л.

Гипонатриемия у данной пациентки была классифицирована как тяжёлая, острая и с умеренными симптомами. После ряда неудачных попыток венозной канюляции была установлена подкожная канюля как альтернативный путь введения.

Согласно приведённому выше расчёту, общий дефицит натрия у пациентки составил 351 ммоль. С учётом её возраста лечение инфузиями хлорида натрия было распределено на несколько дней.

• В первый день подкожно было введено 500 мл физиологического раствора 0,9 % вместе с двумя ампулами 20 % хлорида натрия в правое переднее бедро со скоростью 120 мл/ч без побочных эффектов. В результате 40 % общего дефицита было компенсировано в первый день, что эквивалентно 142 ммоль.
• На второй день пациентка продемонстрировала незначительное клиническое улучшение. Было принято решение продолжить лечение по той же схеме ещё в течение двух дней.
• Симптомы полностью исчезли на третий день, а повторные измерения уровня натрия показали его повышение до 133 ммоль/л.
• На этом этапе подкожное введение было прекращено, и пациентке было назначено 2 г натрия в сутки перорально. Уровень натрия, измеренный через 17 дней, составил 137 ммоль/л. Пациентка умерла через три месяца после оказания помощи на дому вследствие дыхательной недостаточности.

Блок 2. Клинический случай

Второй случай касался 78-летней женщины с хронической почечной недостаточностью. Она принимала омепразол, нифедипин, атенолол и лоразепам. Родственники обратились за паллиативной помощью, заметив эпизоды дезориентации и спутанности речи.

За три дня до назначения паллиативной помощи пациентка была госпитализирована с диагнозом гипонатриемия и после лечения выписана с нормальным уровнем натрия в сыворотке крови.

Врач паллиативной помощи, осмотревший пациентку, заподозрил развитие нового эпизода гипонатриемии. Это подтвердилось: уровень натрия в сыворотке крови вновь оказался очень низким — 117 ммоль/л. Состояние пациентки было классифицировано как тяжёлая, острая, умеренно симптоматическая гипонатриемия.

• По просьбе родственников пациентки было принято решение о лечении на дому, поскольку она не желала госпитализации. Учитывая сложный венозный доступ в анамнезе, было принято решение о подкожном введении препаратов для коррекции уровня натрия. Дефицит натрия был рассчитан как 486 ммоль.
• Лечение заключалось в инфузии 1000 мл физиологического раствора и двух ампул 20 % хлорида натрия, которые вводились подкожно в брюшную стенку со скоростью 120 мл/ч без побочных эффектов.
• В первый день была достигнута коррекция 42,5 % общего дефицита, что эквивалентно 206,6 ммоль натрия. Такой же режим лечения применялся в течение трёх дней.
• Пациентка продемонстрировала быстрое клиническое улучшение — дезориентация исчезла в течение 24 часов, а уровень натрия в сыворотке крови через четыре дня повысился до 126 ммоль/л, что позволило перейти на пероральное введение натрия. В настоящее время она продолжает находиться под наблюдением врачей на дому.

Блок 3. Клинический случай

Третий случай касался 87-летней женщины с анамнезом рака толстой кишки, перенёсшей левостороннюю гемиколэктомию.

Сопутствующие заболевания включали гипотиреоз, фибрилляцию предсердий и сосудистую деменцию. Пациентка принимала ряд постоянных лекарственных средств, включая амиодарон, спиронолактон, донепезил, левотироксин, а также препараты железа и витамины.

Недавно она была госпитализирована с сепсисом и анемией и после выписки домой была направлена в паллиативную службу. Во время пребывания дома у неё развился гипоактивный делирий; последующие исследования показали нормальный уровень лейкоцитов и анализа мочи, умеренно повышенный уровень ТТГ (7,4 мкмоль/мл) и уровень натрия в сыворотке крови 128 ммоль/л. Гипонатриемия была классифицирована как умеренная, острая и с умеренными симптомами.

• Доза левотироксина была увеличена, поскольку гипотиреоз может стимулировать выработку антидиуретического гормона.11 Дефицит натрия был рассчитан как 189 ммоль.
• Назначение повышенной дозы левотироксина привело к коррекции 75 % общего дефицита натрия в первый день, что эквивалентно 142 ммоль.
• Кроме того, подкожно было введено 500 мл физиологического раствора и две ампулы 20 % хлорида натрия со скоростью 120 мл/ч через брюшную стенку.
• На второй день после начала заместительной терапии натрием состояние пациентки улучшилось. Инфузию натрия продолжили ещё в течение двух дней, после чего пациентке было назначено 2 г соли во время приёма пищи.
• На шестой день терапии уровень натрия в сыворотке крови повысился до 136,3 ммоль/л (см. рис. 1). В настоящее время пациентка продолжает лечение на дому.

Подкожная инфузия позволяет пациентке быть более независимой и даёт спокойствие родственникам и ухаживающим лицам. Она также имеет то преимущество, что родственники и ухаживающие лица могут обучиться её выполнению.

Руководящие принципы Испанского общества паллиативной помощи по применению подкожного пути введения в паллиативной помощи не рекомендуют использование гипертонических инфузий.

В частности, в руководстве указано, что гиподермоклиз не является целесообразным в неотложных ситуациях, включая лечение гиповолемического шока, например, когда требуются большие объёмы растворов.16 Это не относилось ни к одному из пациентов, описанных выше.

• В современной литературе мы не нашли каких-либо публикаций, описывающих опыт применения гипертонических солевых растворов подкожно. Мы также не обнаружили библиографических данных об использовании 0,9 % раствора соли с добавлением хлорида натрия у пациентов с острой симптоматической гипонатриемией.
• Все наши пациенты получали лечение на дому в рамках паллиативной помощи при прогрессирующих хронических заболеваниях с гуманным применением гиподермоклиза для достижения быстрого облегчения симптомов.
• Признаков отёка или других осложнений в месте инфузии выявлено не было; неврологические симптомы у пациентов улучшились, и они смогли вновь общаться со своими семьями.
• На основании нашего опыта команды домашней помощи могут чувствовать себя более уверенно, помогая другим пациентам с острой симптоматической гипонатриемией, с целью разработки стандартизированных протоколов лечения.8

Гипонатриемия является частым состоянием у пациентов, получающих паллиативную помощь, и связана с неблагоприятным влиянием на прогноз и качество жизни.

• Гипонатриемия часто встречается при хронических заболеваниях, таких как рак, сердечная недостаточность, печёночная и почечная недостаточность, а также может быть обусловлена полипрагмазией.
• Катетеризация периферических вен у этих пациентов часто затруднена; альтернативным вариантом является подкожное введение инфузий.
• Острые случаи симптоматической гипонатриемии у пациентов, получающих паллиативную помощь, могут успешно лечиться путём введения гипертонического раствора хлорида натрия в домашних условиях.