Энтеральное питание

Нутритивная недостаточность (НН) — серьёзная проблема для большинства онкологических пациентов. НН снижает чувствительность опухолевых клеток к лучевому и химиотерапевтическому воздействию, повышает риск возникновения инфекционных осложнений, влияя на эффективность лечения и тайминг терапии. В ряде случаев выраженный белково-энергетический дефицит не позволяет проводить качественное лечение, что определяет заведомо неблагоприятный прогноз. Пациент с онкологической патологией, имеющий белково-энергетическую недостаточность, вынужден дольше находиться в стационаре, что увеличивает стоимость лечения.

В условиях белкового голодания при дефиците 1 г азота (или 6,25 г белка) организм больного «расплачивается» потерей 25 граммов собственной мышечной массы. Это хорошо видно в клинической работе — у пациентов с тяжёлой нутритивной недостаточностью резко истощена скелетная мускулатура.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

• Своевременность назначения (кахексию легче предупредить, чем лечить!);
• Адекватность — с учётом индивидуальной потребности пациентов в основных нутриентах и энергии и возможности усвоения нутриентов;
• Оптимальность — проведение нутритивной поддержки до стабилизации показателей нутритивного статуса и восстановления возможности полноценного самостоятельного питания.

Основные цели нутритивной поддержки:

• Обеспечение организма пациента донорами энергии (углеводы, жиры) и пластического материала (белок);
• Поддержание нормальных показателей НС и восстановление имеющихся потерь;
• Коррекция гиперметаболических нарушений.

Энтеральное питание (ЭП) — метод нутритивной поддержки, при котором питательные вещества в специализированных питательных смесях вводятся перорально, через зонд или гастростому. Этот метод применяется, когда невозможно адекватно обеспечить нутритивные потребности пациента естественным путём.

Энтеральное питание

Энтеральное питание имеет ряд преимуществ:

• Энтеральное питание более физиологично;
• Энтеральное питание предотвращает атрофические процессы в слизистой оболочке ЖКТ;
• Снижение частоты эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и риска бактериальной транслокации из просвета кишечника в кровь.

Если питательный субстрат не поступает в просвет кишечника в течение 3-х суток, наступает атрофия кишечного эпителия и создаются предпосылки для возникновения септических осложнений (поскольку трофика слизистой оболочки кишечника в значительной степени обеспечивается внутрипросветным питательным субстратом).

• Энтеральное питание стимулирует моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, улучшение мезентериального и печёночного кровотока;
• Энтеральное питание значительно (в 4–6 раз) экономичнее парентерального питания.

Если у пациента есть возможность проведения энтерального питания как способа нутритивной поддержки, обязательно следует её использовать.

Противопоказания к энтеральному питанию

Абсолютные противопоказания:

• механическая кишечная непроходимость,
• продолжительное желудочно-кишечное кровотечение,
• панкреонекроз,
• неукротимая рвота,
• несостоятельность кишечного анастомоза, перфорация кишечника,
• тяжёлые метаболические изменения,
• шок, анурия.

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

• паралитическая кишечная непроходимость, при которой возможно так называемое минимальное «трофическое» энтеральное питание,
• частая рвота,
• мальдигестия, мальабсорбция,
• острый панкреатит (в этом случае энтеральное питание возможно с помощью установки назоинтестинального зонда),
• индивидуальная непереносимость компонентов смесей, встречающаяся достаточно редко.

Методики проведения энтерального питания

1. Самый простой доступный метод энтерального питания — сипинг (от англ. sip feeding), пероральный приём питательных смесей маленькими глотками. Это возможно при сохранённом сознании и функционировании глотательного аппарата, а также при желании пациента принимать смесь.
2. Зондовое питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд.
3. Питание через гастростому.

Показания к проведению энтерального питания:

• Невозможность самостоятельного приёма пищи или перорального приёма питательных смесей в адекватном объёме (в т.ч. снижение аппетита на фоне проведения противоопухолевого лечения, дисфагия, кома, ИВЛ);
• Нарушение глотательной функции (дисфагия, бульбарный синдром);
• Противопоказания к самостоятельному кормлению (в том числе острый панкреатит, высокие проксимальные свищи и др.).

Зондовое питание

• Существуют различные виды зондов — из ПВХ, силикона или полиуретана. Для длительного использования в педиатрической практике предпочтительны полиуретановые зонды. Полиуретановые зонды гибкие, термопластичные, не травмируют слизистую оболочку, удобны в использовании, не вызывают пролежней и могут использоваться до 60 суток. Полиуретановые зонды являются средством выбора при длительном проведении зондового питания у детей (размеры 4–14 Fr).
• Зонды из ПВХ подходят только для кратковременного использования (как правило, от 5 суток и не более 20 суток), используются в основном для кратковременного введения смеси или для декомпрессии, чаще всего в отделениях ОРИТ. Кроме того, необходимо учитывать, что диэтилфталаты, входящие в состав зондов из ПВХ, при контакте с жировой составляющей питательных смесей могут связываться с ней. Это приводит к утрате эластичности зонда из ПВХ и травматизации слизистых с риском образования пролежней, а также к токсическому воздействию диэтилфталатов на организм ребёнка.
• Зонды бывают одно-, двух- и трёхпросветными с разноуровневыми отверстиями. При сохранённой функции ЖКТ чаще используются однопросветные зонды. Многопросветные зонды используются с целью введения питательной смеси и декомпрессии вышерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Варианты проведения зондового питания

Существуют различные варианты проведения зондового питания.

• Непрерывное питание с нарастающей или постоянной скоростью назначается в начальный (адаптивный) период проведения зондового питания, когда ещё неясно, как пациент будет переносить смесь. Энтеральную нагрузку начинаем с небольшого объёма с постепенным его наращиванием.
• Периодическое сеансовое питание проводится по несколько часов в сутки. Например, 3–4 и более часов в сутки с интервалом в 2–3 часа. Такой способ введения может назначаться при отсутствии явлений кишечной диспепсии.
• Болюсное питание — введение смеси непосредственно в желудок несколько раз в сутки (в среднем 4–6 раз в сутки). Это наиболее физиологичный метод. При этом разовый объём питания у детей среднего возраста не должен превышать 200–250 мл, а у детей старшего возраста и взрослых — не более 300 мл за один раз. Одноразовый объём наращивается постепенно. Возможные осложнения при данном способе зондового питания: тошнота и рвота при слишком быстром введении объёма, и как следствие — риск аспирации. Поэтому вводить смесь нужно медленно в течение 15–20 и более минут.
• Циклическое питание — введение питательной смеси на несколько часов в сутки, например, на 8–10 часов в ночное время. Это удобно для пациентов дневного стационара или тех, кто находится дома, как дополнительное питание в течение суток.

Способы доставки питательных смесей при зондовом питании

• Смесь можно ввести в зонд вручную с помощью шприца или использовать гравитационный способ через инфузионные системы — капельно. Также это может быть управляемая доставка с помощью перфузионных насосов, когда можно выставить скорость, время, объём введения смеси.
• Согласно международному стандарту, при необходимости проведения зондового питания более 6–8 недель показано наложение гастростомы. В нашей практике так бывает, если мы знаем, что пациенту потребуется длительная противоопухолевая (химиолучевая) терапия.
• В клинической практике используются гастростома и еюностома. Существуют различные виды стом и различные способы их наложения. Методом выбора в педиатрической практике является прямая пункционная гастростомия. Это наименее травматичный метод, обеспечивающий раннюю адаптацию пациентов. Мы используем низкопрофильные гастростомические трубки, которые не выступают над поверхностью кожи, незаметны под одеждой пациента и не мешают ему. Это способствует лучшей социализации ребёнка.

Смеси для энтерального питания

История создания отечественных смесей для энтерального питания начинается в нашей стране с 70-х годов XX века. Работы велись под руководством академика Алексея Алексеевича Покровского. Были созданы так называемые питательные модули — энпиты. В 80-х годах под руководством профессора Михаила Фёдоровича Нестерина были разработаны уже сбалансированные полимерные смеси для энтерального питания — «Инпитан» (1983 г.), «Оволакт», «Композит», «Нутрихим» (1989–1992 гг.).

Современные смеси для энтерального питания (отечественные и зарубежные) содержат сбалансированный комплекс макро- и микронутриентов, обладают высокой питательной ценностью, оказывают фармаконутриентное действие на органы и системы организма.

Преимущества современных смесей для энтерального питания:

• Хорошо переносятся и соответствуют требованиям диетотерапии (механическое и химическое щажение);
• Оказывают местный трофический эффект на слизистую оболочку ЖКТ (прежде всего — кишечника), сохраняя её барьерную функцию;
• Удобны для дозирования и применения;
• Подходят для длительного питания пациентов, способны полностью обеспечивать потребность в белке и энергии. Современные смеси могут служить единственным источником питания для тяжёлых пациентов в течение длительного периода времени.

Классификация современных смесей для энтерального питания

• По химическому составу различают полимерные (содержащие цельный белок) и олигомерные (полуэлементные, на основе гидролизата белка), анаболические (при патологии различных органов и систем), модульные;
• По калорийности: изокалорийные — 1 ккал/мл, гипокалорийные — менее 1 ккал/мл, гиперкалорийные — более 1 ккал/мл;
• По содержанию белка смеси делятся на изонитрогенные, гипонитрогенные и гипернитрогенные;
• По физическим свойствам смеси могут быть сухими и жидкими. Сухие более экономичны, дольше хранятся. Также сухие смеси можно добавлять в блюда основного рациона, тем самым обогащая их, если ребёнок не может принимать жидкую смесь;
• По осмолярности смеси делятся на изоосмолярные (280–310 мосм/л), гипоосмолярные (менее 280 мосм/л) и гиперосмолярные (более 310 мосм/л).

Полимерные смеси для энтерального питания — основная базовая группа смесей. Такая смесь в большинстве случаев подходит для длительного субстратного обеспечения пациента, в том числе при использовании зонда и гастростомы, содержит цельный белок (казеинаты, сывороточный белок) — 15–25% ЭЦ, углеводы — 45–65% ЭЦ, жировой компонент (ДЦТ, ДЦТ+СЦТ) — 25–35% ЭЦ.

Полимерные смеси могут быть изокалорийными и гиперкалорийными. Вторые удобны тем, что в небольшом объёме мы можем дать больше питательных веществ. Это актуально для детей с наличием эметического синдрома на фоне проведённой противоопухолевой терапии.

Также смеси этой группы могут быть с пищевыми волокнами (растворимыми и нерастворимыми) и без пищевых волокон (ПВ). Растворимые ПВ способствуют росту нормальной микрофлоры кишечника, то есть обладают пребиотическим эффектом. Нерастворимые пищевые волокна способствуют улучшению перистальтики.

Олигомерные смеси содержат гидролизованный белок, олигопептиды с различной длиной цепи, небольшое количество аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен СЦТ. Эти смеси используются при мальдигестии/мальабсорбции, при развитии диарейного синдрома на фоне химиотерапии. Показаниями для назначения смеси могут быть также недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, синдром короткой кишки, энтериты.