Кахексия у онкологических пациентов

Раковая кахексия представляет собой сложный метаболический синдром, обусловленный опухолевым заболеванием, характеризующийся потерей мышечной массы в сочетании или без потери жировой ткани.

С кахексией часто связаны:

• анорексия,
• хронический воспалительный системный ответ
• инсулинорезистентность
• катаболизм белков (комплекс метаболических нарушений, обусловленных использованием тканевых белков для покрытия высоких энергозатрат организма).

 

Причины кахексии у онкологических больных

Кахексия у онкологического больного отличается от простого голодания, возрастной потери мышечной массы, первичной депрессии, нарушения всасывания и гипертиреоза и связана с прогрессированием опухолевого процесса.

• Большое количество наблюдений указывает на роль полипептидов, выделяемых в основном иммунными клетками, цитокинов, которые инициируют различные метаболические изменения, связанные прежде всего с гиперметаболизмом, характерным для онкологического процесса.
• Эта хроническая системная воспалительная реакция может играть центральную роль в патогенезе развития кахексии, однако не следует забывать о многофакторности этиологии кахексии.
• Несколько исследований, посвящённых механизмам, лежащим в основе обмена веществ и изменения состава тканей, наблюдаемых при кахексии у онкологических пациентов, выявили потенциально важную роль опухолеассоциированных субстанций, индуцирующих развитие кахексии, мишенью которых, по-видимому, являются скелетные мышцы.
• В частности, одной из причин деградации белков при прогрессирующей кахексии у онкологического больного может быть убиквитин-протеасомный путь

Анорексия у онкологических больных

Анорексия, то есть отсутствие аппетита, часто наблюдается у пациентов с многими видами хронических заболеваний на поздней стадии (например, сердечная недостаточность, рак, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, рак, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Анорексия, возникающая в условиях онкологического заболевания, может быть важной адаптивной реакцией, позволяющей организму мобилизовать энергетические ресурсы для поддержания метаболизма, необходимого для адекватного иммунного ответа и минимизации повреждений.

Отсутствие аппетита может быть также следствием:

• противоопухолевого лечения,
• изменения вкусовых ощущений, сухости во рту, тошноты,
• нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, включая гастропарез и констипацию,
• хронической усталости,
• депрессии,
• хронического болевого синдрома.

Эти симптомы называются «вторичными симптомами влияния на питание».

Диагностика анорексии и кахексии

Все пациенты с подозрением на анорексию и кахексию должны быть обследованы с целью выяснения состояния питания и степени потери массы тела.

Клиническая оценка включает в себя:

• тщательный сбор анамнеза, ориентированный на вопросы питания,
• выяснение факторов риска, приводящих к развитию нутритивной недостаточности
• физикальное обследование с акцентом на диагностику состояния жировой и мышечной массы (височная область, дельтовидные и четырёхглавые мышцы)
• оценку тонуса мышц при пальпации
• наличие периферических отёков или асцита.

Для установления диагноза кахексии необходимы пять составляющих:

• истощение запасов мышечной массы и силы;
• анорексия или уменьшение потребления пищи;
• наличие катаболических маркеров;
• функциональные нарушения;
• психосоциальные последствия.

Наиболее часто используемыми в клинической практике объективными показателями состояния питания являются измерение массы тела и оценка пищевого рациона. Важно документировать динамику потери массы тела и постараться определить её причину (ограничение в приёме пищи из-за отсутствия аппетита или вследствие возникновения болевого синдрома), прежде всего нарушений углеводного обмена.

Массу тела (в кг) определяют на медицинских весах натощак, с точностью до 0,1 кг, после опорожнения мочевого пузыря и дефекации. Клинически значимыми являются потери массы тела на:

• 1–2% — в течение 1 недели,
• 5% — в течение 1 месяца,
• 7% — в течение 3 месяцев,
• 10% — в течение 6 месяцев.

Индекс массы тела или индекс Кетле

Индекс массы тела или индекс Кетле (ИМТ) — отношение фактической массы тела к длине тела, выраженной в м2.

Согласно определению ВОЗ, «нормальным диапазоном, при котором риск проблем со здоровьем наименьший, является ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2».

При этом нижняя граница ИМТ коррелирует с возрастом:

• до 30 лет — 18,5 кг/м2;
• от 30 до 60 лет — 19,5 кг/м2;
• старше 60 лет — 21 кг/м2.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ КАХЕКСИИ

Международная группа исследователей разработала систему определения стадии кахексии у онкологических больных:

Прекэхексия:

• потеря массы тела ≤5% за последние 6 мес;
• признаки системного воспалительного ответа;
• анорексия и метаболические изменения;

Кахексия:

• потеря массы тела >5% за последние 6 мес (при условии, что пациент не голодал специально)
• продолжающаяся потеря массы тела более чем на 2%, индекс массы тела менее 20 кг/м2
• потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся потеря массы тела более 2%;
• признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение объёма потребляемой пищи;

Рефрактерная кахексия:

• критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма,
• отсутствие эффекта противоопухолевой терапии, ECOG 3–4, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 мес.
• продолжительность жизни менее 3 мес.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА АНОРЕКСИИ И КАХЕКСИИ

Общие аспекты

Потеря аппетита, отказ от приёма пищи и изменение внешности вследствие кахексии являются крайне тревожными симптомами как для пациентов, так и для членов семьи.

• Пациентам, которые в состоянии принимать пищу, следует рекомендовать частые приёмы небольших количеств высококалорийной пищи (например, яйца, специализированное питание).
• Для улучшения питания следует выбирать блюда, требующие меньших усилий при приготовлении (например, в микроволновой печи).
• Несмотря на положительный эффект специализированного питания, пациенты и члены семьи должны знать, что увеличение потребления калорий не сможет остановить основной патологический процесс.
• Анорексия и кахексия отличаются от голодной смерти и являются частыми симптомами онкологических заболеваний, закономерно развивающимися в конце жизни онкологического больного

Эффективная коррекция основных причин

• При анорексии — коррекция тошноты, рвоты, констипации, диареи, инверсий вкуса, осложнений опухолевого процесса (одышки, хронического болевого синдрома и т. д.), депрессии — может привести к значительному улучшению состояния пациента.
• При кахексии — целью является стабилизация/улучшение функционального статуса пациента и улучшение функционального статуса пациента.

Пути реализации:

• воздействие на массу тела и мышечную массу (создание соответствующих условий для увеличения поступления белка и энергии, улучшение аппетита);
• снижение дистресса;
• улучшение качества жизни.

Для пациентов с персистирующей анорексией оптимальными являются фармакологические методы лечения, преимущественно направленные на стимуляцию аппетита. В многочисленных клинических исследованиях было продемонстрировано улучшение аппетита и/или увеличение массы тела у отдельных пациентов с прогрессирующим САКОБ.

Важным аспектом является выделение основного патогенетического фактора САКОБ:

• анорексии,
• катаболизма,
• снижения объёма питания,
• потери скелетной мускулатуры,
• нарушения психоэмоционального состояния пациента.

К общим принципам лечения САКОБа относят: комплексный подход

• фармакологическая терапия,
• нутритивная поддержка,
• психотерапия,
• посильная физическая нагрузка
• раннее начало
• индивидуализированный подход («внимание к деталям»).

Фармакологическая терапия

Для стимуляции аппетита могут использоваться прогестагены и глюкокортикостероиды (ГКС).

Глюкокортикостероиды

• ГКС хорошо известны как препараты, стимулирующие аппетит у онкологических больных. На сегодняшний день не существует чётких рекомендаций относительно оптимальных доз и длительности лечения кортикостероидами.
• Большинство исследователей применяли преднизолон 20–40 мг/сут или дексаметазон в эквивалентных дозах (3–4 мг/сут) в течение 2–4 недель.
• Вопросы коррекции симптомов анорексии с помощью кортикостероидов требуют дополнительных исследований. Следует помнить о риске развития нежелательных явлений: миопатия, снижение тургора, надпочечниковая недостаточность, резистентность к инсулину, бессонница, когнитивные нарушения.
• Обязательным является назначение ингибиторов протонной помпы.

Лечение гастропареза

Гастропарез и раннее насыщение успешно устраняются с помощью коррекции диеты, например, путём частого дробного (небольшими порциями) приёма пищи в течение дня, а также назначением прокинетиков, таких как метоклопрамид и эритромицин, реже — цизаприд и домперидон.

Применение ципрогептадина показано пациентам с карциноидным синдромом, у которых имеются признаки САКОБ.

• В этой ситуации ципрогептадин, вероятно, действует путём прямого противодействия увеличению активности серотонина.
• В соответствующих клинических исследованиях ципрогептадин в дозе 8 мг 3 раза в сутки оказывал мягкое стимулирующее действие на аппетит, но не приводил к увеличению массы тела.
• При других нозологических формах его эффективность доказана не была.

Нутритивная поддержка

• Основная цель нутритивной поддержки при коррекции САКОБ — обеспечение энергетического баланса и оптимального количества белка. Как правило, дефицит белка и энергии у данной категории больных составляет около 300–400 ккал/сут и 0,5 г белка/кг/сут.
• Согласно эмпирическому подходу, пациенты, страдающие САКОБ, должны получать 25–30 ккал/кг массы тела; белка — не менее 1 г/кг массы тела, по возможности — 1,5 г/кг массы тела.
• Соотношение калорий: белки/жиры/углеводы — 20%/35–50%/50% соответственно.
• Предпочтительным является назначение сипинга — оптимальным является назначение сипингового гипернитрогенного и гиперкалорийного специализированного питания, обогащённого омега-3-ПНЖК, которое увеличивает мышечную массу, улучшает аппетит, снижает слабость и улучшает качество жизни.

Препараты, находящиеся на стадии изучения

Среди исследуемых препаратов следует отметить:

• омега-3-жирные кислоты,
• НПВП (селективные ингибиторы циклооксигеназы-2),
• талидомид,
• миртазапин/оланзапин,
• грелин,
• аминокислоты,
• L-карнитин.

Нет доказательств того, что какая-либо комбинация препаратов является более безопасной и эффективной, чем однокомпонентная терапия с использованием, например, кортикостероидов или аналогов прогестерона.