Внутривенная инфузионная терапия

Введение

Внутривенная инфузионная терапия — неотъемлемая и часто применяемая методика в стационарных условиях, являющаяся ключевым элементом медикаментозного лечения.

Назначение растворов для внутривенного введения требует неукоснительного соблюдения показаний и учета потенциальных противопоказаний.
Каждая процедура должна быть тщательно спланирована, включая выбор конкретного препарата, его дозировку, скорость введения и продолжительность курса. Важно также внимательно отслеживать как ожидаемые терапевтические эффекты, так и возможные побочные реакции.
Следует помнить, что универсальных инфузионных сред, пригодных для всех клинических сценариев, не существует, что обусловливает необходимость индивидуализированного подхода, основанного на состоянии и потребностях пациента.

Классификация инфузионных растворов

Инфузионные среды для внутривенного применения представляют собой водные растворы с различными растворенными веществами. В зависимости от характеристик этих компонентов они подразделяются на кристаллоидные и коллоидные. Кристаллоиды содержат молекулы и ионы, способные свободно проникать через сосудистые и клеточные барьеры, тогда как коллоиды включают более крупные молекулярные структуры или частицы, которые преимущественно остаются в сосудистом русле и способствуют поддержанию осмотического давления крови.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные препараты, активно используемые в медицинской практике, представляют собой водные составы, обогащенные минеральными солями и малыми органическими соединениями. Эти компоненты служат источником неорганических ионов, солей слабых органических кислот и низкомолекулярных углеводов. Кристаллоиды часто становятся препаратами выбора для внутривенных инфузий благодаря их способности эффективно поддерживать осмотический гомеостаз.

Для оценки их влияния на организм применяется концепция эффективной осмоляльности, сравнивающая их тоничность с жидкостями организма, как правило, с плазмой крови. Инфузионные растворы классифицируются по их осмотической активности относительно плазмы:

Изотонические растворы: Например, 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl). Их тоничность аналогична плазменной, и они широко используются для восстановления объема жидкости.
Гипотонические растворы: Имеют тоничность ниже плазменной. Примеры включают 5% растворы глюкозы (часто ошибочно воспринимаются как изотонические), лактатные и ацетатные растворы Рингера, раствор Хартмана.
Гипертонические растворы: Тоничность выше плазменной, например, 3% раствор NaCl.

Производители указывают теоретическую осмолярность, которая рассчитывается как сумма молярных концентраций активных веществ. Однако эффективная осмолярность in vivo обычно составляет около 0,926 от теоретической (за исключением растворов глюкозы).

Изотонические кристаллоиды применяются для коррекции дефицита внеклеточной жидкости. Исследования показывают, что после введения лишь ¼–⅓ объема такого раствора остается в сосудистом русле, большая часть распределяется во внеклеточное внесосудистое пространство. Однако при шоке или тяжелой гиповолемии значительная часть раствора может задерживаться интраваскулярно, что может объяснять отсутствие явного преимущества коллоидов над кристаллоидами в некоторых клинических исследованиях.
Вода в гипотонических средах выступает растворителем и способна проникать в клетки, что может приводить к усилению отека, особенно в чувствительных тканях, например, головного мозга. Поэтому применение растворов с тоничностью даже незначительно ниже плазменной не рекомендуется у пациентов с отеком мозга или при риске его развития. Более того, гипотонические растворы, включая 5% раствор глюкозы и другие со значительно сниженной относительно плазмы тоничностью, оставляют лишь малую долю объема в сосудистом русле. Это делает их нецелесообразными при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии, поскольку они не обеспечивают достаточного объема для поддержания адекватной циркуляции.
Гипертонические растворы (например, NaCl 3% и выше) способствуют перемещению воды из внеклеточного и внесосудистого пространства в интраваскулярное и внутриклеточное. Это помогает корректировать электролитные нарушения (например, при гипонатриемии) и используется для снижения внутричерепного давления при отеке мозга. Их редко применяют для общего восполнения объема жидкости.

Кристаллоиды также классифицируют по электролитному составу, наличию буферов и концентрации хлоридов:

Сбалансированные растворы: Электролитный состав приближен к плазменному. Вместо бикарбоната содержат анионы других слабых кислот (лактат, ацетат, глюконат, малат), которые служат предшественниками бикарбоната. Концентрация хлоридов обычно <128 ммоль/л. Могут содержать натрий, калий, кальций, магний.
Несбалансированные растворы: Более простой состав, без буферов. Повышенная концентрация хлоридов (>128 ммоль/л). Примеры: 0,9% NaCl, немодифицированный раствор Рингера.

При необходимости переливания больших объемов предпочтение часто отдается сбалансированным кристаллоидам. Хотя их преимущества над 0,9% NaCl не всегда очевидны (например, при сепсисе), они считаются более физиологичными.

Массивное введение 0,9% NaCl (более 2000 мл), несмотря на его название «физиологический раствор», может привести к гиперхлоремическому ацидозу, гипернатриемии и повысить риск почечных нарушений.

Коллоидные растворы

Коллоидные инфузионные среды содержат макромолекулы, диспергированные либо в несбалансированных (например, 0,9% NaCl), либо в сбалансированных кристаллоидных растворах. Эти макромолекулы бывают различного происхождения, что лежит в основе разделения коллоидов на два типа:

Синтетические (или полусинтетические) коллоиды: Включают растворы на основе желатина, крахмала, декстрана. Производятся искусственно для увеличения ОЦК и улучшения микроциркуляции.
Природные коллоиды: Например, растворы альбумина. Альбумин — природный белок крови, поддерживающий онкотическое давление.

Выбор зависит от клинической ситуации и целей терапии. По влиянию на объем плазмы коллоиды подразделяются на:

Плазмозамещающие (плазмоэкспандеры): Почти полностью остаются внутри сосудов, поддерживая объем крови (растворы желатина, 4–5% альбумин). Эффективны при стабилизации гемодинамики.
Растворы, увеличивающие объем плазмы крови: Не только поддерживают объем, но и привлекают воду из внеклеточного пространства в сосудистое русло (большинство растворов гидроксиэтилированного крахмала — ГЭК, 20% альбумин, растворы декстрана). Необходимы для быстрого увеличения объема плазмы.

Для восстановления ОЦК при гиповолемии требуется меньший объем коллоидов по сравнению с кристаллоидами. Однако в критических ситуациях их преимущество в снижении летальности не доказано. Применение искусственных коллоидов (особенно ГЭК) ограничивается из-за побочных эффектов (например, накопления в паренхиме почек).

В настоящее время использование ГЭК строго регламентировано и разрешено только при определенных показаниях. ГЭК может применяться для коррекции гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, когда терапия кристаллоидами неэффективна. Инфузия ГЭК должна проводиться под тщательным гемодинамическим контролем, с дозировкой не выше 30 мл/кг массы тела. Важно прекратить введение ГЭК при стабилизации гемодинамики или в течение 24 часов с начала терапии, а также немедленно остановить при появлении признаков острого поражения почек или коагулопатии.
Противопоказания к ГЭК включают сепсис, критические состояния (не связанные с кровопотерей), почечную недостаточность, ЗПТ, тяжелую коагулопатию, дегидратацию, гипергидратацию, внутричерепные кровоизлияния, ожоги, тяжелую гиперкалиемию, гипернатриемию, нарушение функции печени. Производители ГЭК рекомендуют поставлять его только в аккредитованные больницы. Растворы ГЭК (6% или 10%) маркируются двумя числами (например, 130/0,40), где первое — молекулярная масса (кДа), второе — степень замещения. При массивных кровотечениях иногда используют ГЭК в гипертоническом растворе (10% ГЭК в 7,2% NaCl, 250 мл однократно).
Растворы желатина (например, частично гидролизованный и сукцинированный) доступны в концентрациях 3% (в сбалансированном растворе) и 4% (в сбалансированных и несбалансированных). Применяются для лечения и профилактики гиповолемии, шока, гипотензии при анестезии. Считаются имеющими менее выраженные побочные эффекты по сравнению с ГЭК.
Применение растворов декстранов (полимеры глюкозы) сократилось из-за ограниченности научных данных об их преимуществах. 6% раствор декстрана 70 кДа (декстран 70 000) в 0,9% NaCl используется на ранних стадиях шока (кровотечение, ожоги, операции), особенно при недоступности компонентов крови. 10% раствор декстрана 40 кДа (декстран 40 000) в 0,9% NaCl применяется в аналогичных ситуациях, а также как вспомогательное средство при гиповолемии, для профилактики тромбоэмболий и во время кардиохирургических операций. 6% раствор декстрана 70 000 в 7,5% NaCl (250 мл) показан для малообъемной реанимации. Высокомолекулярные декстраны могут влиять на агрегацию эритроцитов, затрудняя определение группы крови, поэтому их не следует вводить непосредственно перед забором крови для этих исследований.
Растворы альбумина часто являются препаратами выбора у пациентов с сепсисом, а также могут применяться при других формах шока, когда кристаллоиды неэффективны или требуется инфузия больших объемов. Растворы 4–5% (близкие к онкотическому давлению плазмы) используются как замещающая жидкость при плазмаферезе. Высококонцентрированные растворы (20–25%) применяются для коррекции тяжелой гипоальбуминемии и могут способствовать перераспределению жидкости в сосудистое русло при гиповолемии с увеличенным общим объемом воды. В ЕС доступны 5% и 20% растворы. Альбумин, как и другие коллоиды, может вызывать анафилактические реакции.
Коллоиды следует применять с осторожностью у пациентов с травмами головы из-за повышенного риска летальности, механизм которого до конца не ясен. Существует неопределенность и относительно их влияния на отек мозга; некоторые коллоиды in vivo могут иметь тоничность ниже плазменной.

Общие принципы применения. Показания

Инфузионная поддержка назначается пациентам, которые не в состоянии удовлетворить свои потребности в жидкости и электролитах пероральным или энтеральным путем (например, при диарее). Такая терапия должна продолжаться лишь до тех пор, пока это клинически оправдано. Необходима регулярная, во время каждого обхода, оценка потребностей пациента, принятие терапевтических решений и планирование введения растворов и электролитов на следующие 24 часа, а также контроль состояния.

Клинические рекомендации британского Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE 2013) формулируют ключевые принципы инфузионной терапии, известные как «правила 5R» (адаптированный перевод):

Реанимация (Resuscitation): Немедленное восполнение жидкости для стабилизации состояния.
Рутинное поддержание (Routine maintenance): Обеспечение ежедневных физиологических потребностей.
Замещение (Replacement): Коррекция чрезмерных потерь или удаление избыточной жидкости.
Перераспределение (Redistribution): Исправление патологического распределения жидкости.
Повторная оценка (Reassessment): Переоценка состояния для адаптации плана лечения.

При назначении инфузионной терапии критически важно тщательно планировать ее вид, дозу (объем), продолжительность и скорость введения. Это позволяет точно контролировать объем и состав вводимой жидкости, учитывая все источники гидратации (пероральное и парентеральное питание, лекарственные средства, компоненты крови). Необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Пациентов и их опекунов следует информировать о целях терапии и возможных рисках (симптомы гипер- и дегидратации).

Мониторинг пациентов

Для обеспечения надлежащего контроля за пациентами, получающими инфузионную терапию, требуется ежедневная оценка состояния гидратации и водного баланса. Кроме того, согласно рекомендациям NICE 2013, важно регулярно отслеживать уровни креатинина и мочевины в плазме для своевременного выявления дисфункции почек. Также следует измерять уровни электролитов (натрий, калий, при необходимости — фосфаты, магний, хлориды).

В период активной жидкостной реанимации, а также при коррекции потерь или патологического распределения жидкости мониторинг может быть необходим ежечасно. После стабилизации состояния частота исследований может быть снижена. Массу тела рекомендуется контролировать минимум дважды в неделю (NICE 2013).
При использовании растворов с высоким содержанием хлоридов (например, 0,9% NaCl) необходимо ежедневное определение уровня хлоридов в плазме. При развитии гиперхлоремии или ацидоза следует пересмотреть план терапии и оценить кислотно-щелочное состояние (газы крови).
Оценка экскреции натрия с мочой (натрийурия) важна при значительных потерях жидкости через ЖКТ. Низкая экскреция (<30 ммоль/л) может указывать на дефицит натрия даже при нормальном уровне в плазме. Это также помогает в диагностике причин гипонатриемии и оценке достижения отрицательного натриевого баланса у пациентов с отеками. Результаты могут быть искажены при нарушении функции почек или применении диуретиков.
Основная цель начальной интенсивной инфузионной терапии (жидкостной реанимации) — восстановление физиологического объема внутрисосудистой жидкости. Оценка состояния пациента проводится по схеме ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disabilities, Exposure). Мониторируются: ЧДД, пульс, АД, наполнение яремных вен, периферическая перфузия, температура и вид кожи, капиллярное наполнение, уровень сознания, диурез, концентрация лактата, pH крови, КОС. Газы крови и критические параметры (Na, K, Cl, Ht, креатинин) часто определяются экспресс-анализаторами.
Признаки, указывающие на необходимость жидкостной реанимации: систолическое АД <100 мм рт. ст., ортостатическая гипотензия, тахикардия >90 уд/мин, замедление капиллярного наполнения >2 с, холодная/мраморная кожа, тахипноэ >20/мин, оценка ≥5 по шкале NEWS, положительная проба с пассивным подъемом ног, а также другие динамические и статические показатели недостаточного наполнения кровеносной системы. Предпочтение отдается кристаллоидным растворам, особенно сбалансированным. Важен адекватный венозный доступ, особенно в экстренных ситуациях (шок, сепсис, анафилаксия, острые осложнения диабета, тяжелое обезвоживание).

Обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах

Инфузионная терапия направлена на восполнение физиологических потребностей в жидкости и электролитах у пациентов, лишенных возможности перорального питания, часто в послеоперационном периоде. Ключевые компоненты:

Вода: 25–30 мл/кг массы тела/сутки для поддержания нормального уровня гидратации.
Электролиты (калий, натрий, хлориды): около 1 ммоль/кг для поддержания электролитного баланса.
Глюкоза: 50–100 г/сутки для предотвращения кетоза голодания (не для полного покрытия энергетических потребностей).

Для пациентов с ожирением дозы рассчитываются на идеальную массу тела, общий объем обычно не превышает 3 л/сутки. У пожилых, ослабленных пациентов, с сердечной/почечной недостаточностью или риском синдрома возобновления питания рассматриваются меньшие объемы (20–25 мл/кг/сутки).

При необходимости поддерживающей терапии дольше 3 дней следует рассмотреть переход на энтеральное питание. Для паллиативных пациентов для поддержания гидратации возможны подкожные инфузии (гиподермоклиз) до 3 л/сутки порциями (макс. 500 мл за 1 час, 6 раз/сутки, через 2 прокола). Доступ через гастростому также может использоваться для введения растворов.

Восполнение дефицита жидкости и электролитов

При коррекции дефицита жидкости и электролитов крайне важно учитывать причину и степень их потерь, а также индивидуальные потребности пациента: концентрацию электролитов в плазме и, при необходимости, в моче (например, оценка натрийуреза), гематокрит, показатели функции почек и, в случаях угрозы нарушения кислотно-щелочного равновесия, данные газометрии. Применяются изотонические и гипотонические растворы, реже – гипертонические, часто с добавлением необходимых электролитов (ионы калия, хлориды, магний, кальций, фосфаты). Параллельно, если позволяет состояние пациента, проводится этиотропное лечение для устранения первопричины нарушений.

Перераспределение жидкости в организме

Нарушения распределения жидкости в организме – серьёзная проблема, особенно у пациентов с:

Выраженными отёками (сердечная, печёночная, почечная недостаточность).
Сепсисом (часто приводит к гиповолемии на фоне увеличенного общего содержания воды).
Дисбалансом натрия (гипер- и гипонатриемия).
Нарушениями функции почек, печени, сердца.
Послеоперационной задержкой и перераспределением жидкости.
Гипотрофией и синдромом восстановления питания.

При гиповолемии на фоне повышенного общего содержания воды (например, при сепсисе или нефротическом синдроме) возможно применение 20% раствора альбумина или гипертонических растворов для перемещения воды обратно в сосудистое русло. После этого иногда назначают диуретики (с осторожностью, чтобы избежать дальнейшей гиповолемии). Долгосрочный эффект такой терапии может быть неочевидным. У истощённых пациентов с отёками (например, послеоперационными) акцент делается на адекватном питании; трансфузия альбумина – лишь временная мера.

При различных критических состояниях необходимо строго соблюдать специализированные протоколы:

Сепсис и септический шок: Требуют немедленной и интенсивной инфузионной поддержки, чаще всего изотоническими растворами, для устранения гиповолемии и поддержания кровообращения.
Острые осложнения сахарного диабета: При ацидозе, кетоацидотической коме, гиперосмолярном гипергликемическом синдроме необходимо чётко соблюдать алгоритм (коррекция дефицита жидкости, электролитов, инсулинотерапия).
Повреждение головного мозга: При травмах, нейроинфекциях, нарушениях мозгового кровообращения следует избегать гипотонических растворов (риск усиления отёка мозга и повышения ВЧД). Идеален 0,9% NaCl или другие изотонические растворы. После ЧМТ и нейрохирургических вмешательств следует избегать коллоидов (риск нежелательных эффектов, связанных с повышением ВДТ).
Шок, гипотензия, гиповолемия при повреждении мозга: Жизненно важно поддерживать адекватное АД. Для лечения отёка мозга и повышенного ВДТ часто применяют маннитол (20%; 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) и гипертонические растворы NaCl (3% и выше, до ~7,5%).
Периоперационный период: Акцент на предотвращении гипергидратации и чрезмерного введения натрия. По протоколу ERAS (ускоренное восстановление после операции): предпочтение пероральному введению, поддержание нормоволемии, ограничение инфузий (не более 2500 мл) и натрия (до 70 ммоль), если возможно.

Осложнения и побочные реакции

К потенциальным нежелательным последствиям внутривенной инфузионной терапии относятся:

Гипергидратация: Проявляется гиперволемией (периферические отёки, выпот в серозные полости, отёк лёгких, усиление сердечной недостаточности), повышением внутричерепного и внутрибрюшного давления, нарушением заживления ран (включая анастомозы), усилением симптомов компартмент-синдрома, нарушением моторики кишечника (вплоть до непроходимости).
Неправильное распределение тканевой жидкости.
Электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс:
1. Гипонатриемия: При введении больших объёмов гипотонических жидкостей (>2,5 л/24 ч) без натрия или с его низкой концентрацией.
2. Гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз: При введении больших объёмов 0,9% NaCl или других несбалансированных растворов с высокой концентрацией натрия и хлоридов.
Анафилактические реакции: Особенно на коллоидные растворы. Требуют немедленной отмены инфузии и противошоковой терапии.
Острое поражение почек: Может развиться после применения ГЭК, декстранов или больших объёмов хлоридов (например, в 0,9% NaCl), хотя данные по последнему являются неоднозначными.
Отёк головного мозга: Вследствие применения гипотонических растворов у пациентов после ЧМТ, при нейроинфекциях или инсультах.
Гипотермия: При инфузии большого объёма неподогретой жидкости, что особенно опасно в критических состояниях и при операциях.
Коагулопатия: связанная с применением коллоидов (риск снижается в ряду: декстраны > ГЭК > желатины > альбумин) или массивной инфузионной терапией (разведение факторов свёртывания, тромбоцитов). Инфузионные жидкости без кальция или с цитратом могут усугублять коагулопатию. Введение холодных жидкостей также негативно влияет на коагуляцию.
Осложнения, связанные с сосудистым доступом: Инфекции, ассоциированные с катетером, тромбоз вен, инфильтрация раствора в окружающие ткани.

Адекватное управление инфузионной терапией требует постоянного мониторинга состояния пациента и своевременной коррекции лечения для предотвращения или минимизации осложнений.

Задать вопрос врачу

Спросить у врача Viber Спросить у врача Telegram