Гиподермоклиз или гидратация у паллиативных пациентов

Гиподермоклиз — восполнение дефицита жидкости в конце жизни, аргументы за и против, процедура гиподермоклиза, его преимущества и недостатки.

Водный баланс является неотъемлемым компонентом оценки нутритивного баланса и пищевого поведения пациента.

• Обезвоживание у пациентов паллиативного профиля может проявляться повышением температуры тела, снижением артериального давления, учащённым пульсом и дыханием, головной болью, жаждой и сухостью слизистых оболочек, уменьшением массы тела, изменением цвета мочи до тёмно-жёлтого и редким мочеиспусканием.
• В случае обезвоживания необходимо принимать решение о парентеральной гидратации у умирающих пациентов паллиативного профиля.
• Это непростое решение, оно требует индивидуального подхода для каждого пациента. Когда показана парентеральная гидратация, врачи сталкиваются с решением использовать гиподермоклиз или внутривенную гидратацию.

За и против гидратации

В центре дискуссии по поводу гидратации у неизлечимо больных пациентов — стремление поддерживать комфорт и избегать ненужных, неприятных для пациента процедур. Нет никаких сомнений в том, что смертельно больным пациентам для поддержания адекватной гидратации следует принимать жидкость через рот как можно дольше, если сохранена способность глотать.

Принятие медицинских решений о парентеральной гидратации в условиях паллиативной помощи с использованием различных методов гидратации является одним из приоритетных вопросов.

Аргументы против гидратации:

• пациенты в коматозном состоянии не ощущают симптомов дистресса;
• парентеральные жидкости могут продлить процесс умирания;
• при меньшем количестве мочи меньше необходимости в использовании катетеризации мочевого пузыря;
• при меньшем количестве желудочно-кишечной жидкости может быть меньше тошноты и рвоты;
• при меньшей секреции дыхательных путей может быть меньше кашля и отёка лёгких;
• обезвоживание может помочь уменьшить болезненный отёк или асцит;
• обезвоживание может быть «естественным» обезболивающим средством для облегчения процесса умирания;
• парентеральное введение жидкостей может быть неудобным, болезненным для пациента (например, иглы/катетеры) и ограничивать подвижность пациента.

Аргументы за гидратацию:

• обезвоживание может привести к преренальной азотемии и накоплению метаболитов лекарственных средств (особенно опиоидов), что может способствовать развитию делирия,
• миоклонуса и судорог. Гидратация может предотвратить эти симптомы у некоторых пациентов, что приведёт к повышению комфорта;
• нет никаких доказательств того, что жидкости удлиняют процесс умирания;
• в последние часы жизни пациента обеспечение гидратации может уменьшить тревогу его близких, вызванную прекращением медицинских манипуляций. Гидратация создаёт у близких пациента ощущение, что врачи делают всё, чтобы облегчить состояние пациента.

Пациенты или их родственники, принимающие решения, могут согласиться или отказаться от гидратации на основании соответствующей информации, полученной от врача. Пациенты и их семьи должны принимать решения, основанные на желаниях и целях пациента и его семьи.

Наличие конкретной цели у пациента (например, прожить любой ценой ещё несколько дней, чтобы увидеть своего внука, который родится) может побудить врача использовать гидратацию как средство для улучшения состояния пациента и, возможно, отсрочить смерть.

Симптомы, связанные с общим избытком воды в организме (например, асцит, плеврит), могут усугубляться при введении жидкости.

• Но следует помнить, что гидратация может способствовать уменьшению проявлений делирия у пациентов паллиативного профиля.
• В случае сомнений целесообразно провести ограниченную по времени гидратацию.
• Таким образом, важную роль играет взаимодействие медицинского персонала, пациента и его семьи в вопросах принятия решения о применении гидратации в конце жизни пациента.
• Выбор тактики паллиативной медицинской помощи должен стать частью эффективного диалога между врачами, пациентами и их родственниками.
• На практике эффективная коммуникация является наиболее важной в обеспечении прав пациента и его родственников на активное участие в принятии решения в терминальной стадии болезни.

Гиподермоклиз: преимущества и недостатки

• Когда решение о необходимости проведения гидратации принято, необходимо решить вопрос о способе введения. Альтернативой катетеризации периферической вены у ослабленных пациентов является гиподермоклиз — методика коррекции дефицита жидкости путём подкожной инфузии.
• В подкожную клетчатку вводятся изотонические растворы с целью коррекции лёгкой или умеренной дегидратации, в частности при хронических состояниях, когда установка венозного доступа может быть затруднена.
• Гиподермоклиз широко использовался для парентеральной гидратации в 1940-х и 1950-х годах, после чего он утратил популярность из-за развития побочных реакций, вероятно, связанных с использованием гипертонических растворов.
• Благодаря простоте использования и последующим исследованиям, демонстрирующим его безопасность и эффективность, гиподермоклиз стал использоваться более широко. Например, в США гиподермоклиз является одним из основных методов, используемых в условиях гериатрической и паллиативной помощи. Метод широко применяется и в других странах мира.
• Эта менее инвазивная методика используется также при введении лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи, в частности для введения опиоидов и противорвотных средств.

Однако следует помнить, что гиподермоклиз используется только для гидратации и не позволяет удовлетворять другие потребности в нутриентах.

Восполнение дефицита жидкости с помощью гиподермоклиза имеет ряд преимуществ:

• является относительно безопасным и простым методом;
• требует меньших сестринских усилий;
• признаётся экономически более выгодным, чем внутривенное введение;
• вызывает менее выраженный дискомфорт и стресс у пациента;
• сводит к минимуму риск внутрисосудистых инфекционных осложнений;
• не требует иммобилизации конечности.

Гиподермоклиз широко применяется в домах для пожилых людей и в домашних условиях, что позволяет избежать стресса, связанного с госпитализацией. Однако данную методику нельзя использовать, когда требуется введение больших объёмов жидкости в течение короткого времени или введение растворов, не содержащих электролиты, а также гипертонических растворов в неотложных ситуациях.

Основными недостатками методики подкожного введения жидкости являются:

• ограниченный объём жидкости для введения — не более 1 литра в сутки;
• образование локального отёка;
• риск инфицирования в месте введения.

По данным литературы, частота этих осложнений чрезвычайно низкая.

Также важно помнить, что гиподермоклиз может быть технически сложным у пациентов с периферическими отёками и у пациентов с кахексией при отсутствии подкожной клетчатки.

Пациенты и их семьи могут иметь предвзятое мнение о большей пользе от внутривенных введений, даже если признают неудобства, связанные с введением жидкости в вену.

Зоны для введения жидкости при гиподермоклизе: наиболее часто — верхняя часть грудной клетки ниже ключицы, наружная поверхность бедра, области выше или ниже лопатки, наружная поверхность плеча, брюшная стенка. Каждое место должно иметь подкожную клетчатку достаточной толщины.

Необходимое оборудование: игла-бабочка 25G–27G, подготовка кожи в зоне введения (обработка спиртом или йодом), стерильная повязка, раствор и система для внутривенного введения.

Использование растворов, не содержащих электролиты (например, 5% декстроза), не рекомендуется из-за рисков, связанных с расслоением тканей.

Процедура

• После дезинфекции зоны для гиподермоклиза игла-бабочка вводится под кожу под углом 45 градусов. Формируется петля из удлинителя для предотвращения движения иглы и раздражения тканей или случайного выпадения иглы. Игла-бабочка фиксируется повязкой. Устанавливается скорость введения 1–2 мл/мин.
• Некоторые пациенты могут предпочитать гидратацию в течение ночи (например, 100 мл/час) или прерывистые болюсы жидкости (например, по 500 мл). Важно спросить пациента о его желаниях и предпочтениях, чтобы создать максимальный комфорт для пациента.
• В литературе нет определённых данных о частоте смены зоны введения. Некоторые врачи меняют её только при наличии симптомов раздражения, признаков инфицирования в зоне стояния катетера или смещения иглы, в то время как другие выбирают фиксированное время (например, каждые 3 или 7 дней) или объём жидкости (например, каждые 1,5 л).

Местные анестезирующие кремы могут быть рекомендованы при установке катетера для уменьшения дискомфорта, особенно у детей.

При дискомфорте в месте введения или при необходимости более высокой скорости всасывания жидкости может использоваться рекомбинантная человеческая гиалуронидаза.

Рекомбинантная человеческая гиалуронидаза — фермент, который временно лизирует подкожное интерстициальное пространство, способствуя диффузии жидкости. Исследования гиалуронидазы по сравнению с плацебо в рандомизированном исследовании показали, что в группе с использованием гиалуронидазы была более высокая допустимая скорость введения жидкости, меньший дискомфорт в месте введения и меньшая выраженность местных реакций.

При применении гиподермоклиза могут развиваться местные реакции, включая отёк, боль или эритему. Для предотвращения нежелательных реакций возможно замедление скорости введения, смена зоны для введения или использование гиалуронидазы.

Редкие осложнения включают целлюлит и попадание в сосуд. Системные осложнения, такие как отёк лёгких, могут возникать при всех типах парентеральной гидратации.

Не менее сложным является вопрос о прекращении гидратации у умирающего пациента.

В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить. Родственников это очень тревожит.

Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выработку эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного.

• В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием.
• Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе и увлажнении полости рта, полости носа и слизистой оболочки глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.
• Парентеральное введение избыточного количества жидкости, особенно при выраженной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отёков и/или отёка лёгких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции слюнных желёз и трахеобронхиального дерева.
• Поэтому необходимо принимать решение совместно с близкими пациента, используя навыки коммуникации для решения вопроса о прекращении гидратации.