Лечение эметического синдрома

Немедикаментозные мероприятия

Минимальное количество потребляемой жидкости — 1 л в сутки.

1. знать предпочтения пациента, переносимость или непереносимость продуктов, чтобы избежать провоцирующих факторов
2. защитить пациента от процесса приготовления пищи
3. при подборе меню для пациента отдавать предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов
4. добавлять больше цитрусовых для устранения неприятного ощущения в ротовой полости (например, леденцы со вкусом мёда и лимона, имбиря; кубики льда для рассасывания). Состав кубиков льда — это вода и небольшое содержание лимонного сока.
5. осуществлять приём пищи малыми порциями, исключительно по желанию пациента
6. обеспечивать во время кормления максимально вертикализированное положение пациента. Идеально — приподнятый головной конец кровати под углом 90°.

Что ещё можно сделать, чтобы предотвратить тошноту и рвоту, вызванные химиотерапией?

В дополнение к лекарствам, которые назначает ваш врач, вы можете принять меры для снижения риска тошноты и рвоты. Например:

• Ешьте небольшими порциями. Питайтесь небольшими порциями в течение дня, а не ешьте меньше, но более крупными порциями. Если возможно, не пропускайте приёмы пищи. Лёгкая еда за несколько часов до лечения также может помочь.
• Ешьте то, что вам нравится. Но лучше избегать сладкого, жареного или жирного. Прохладная пища также может иметь менее выраженный запах и уменьшить тошноту.
• Готовьте и замораживайте еду перед лечением, чтобы вам не приходилось готовить, когда вы плохо себя чувствуете. Или попросите кого-то другого приготовить для вас.
• Пейте много жидкости. Попробуйте прохладные напитки, такие как вода, несладкие фруктовые соки, чай или имбирный эль, который потерял карбонизацию. Это может помочь пить небольшие количества в течение дня вместо более крупных напитков реже.
• Избегайте неприятных запахов. Обращайте внимание на запахи, которые вызывают у вас тошноту, и избегайте неприятных запахов. Свежий воздух может помочь.
• Устройтесь поудобнее. Отдыхайте после еды. Но не стоит лежать пару часов. Попробуйте носить свободную одежду и заняться другими делами.
• Используйте техники релаксации. Попробуйте медитировать и глубоко дышать.
• Рассмотрите дополнительные методы лечения. Примеры включают акупунктуру и ароматерапию.

Стратегии лечения эметического синдрома различной этиологии

Лечение эметического синдрома, вызванного химиотерапией

Цель терапии: заблокировать серотониновые рецепторы

Препараты выбора: антагонисты серотониновых 5-НТЗ-рецепторов (Ондансетрон, Гранисетрон)

• Начинать лечение сразу с терапевтической дозы.
• Например, Ондансетрон — до 16 мг в сутки (таблетки/суппозитории/раствор для инфузий)
• Возможной комбинацией является: блокаторы серотониновых рецепторов + глюкокортикостероиды (глюкокортикостероиды снижают уровень простагландинов в головном мозге, что уменьшает активацию ХТЗ)

Лечение эметического синдрома, вызванного приёмом опиоидов

Цель терапии: потенцировать перистальтику и снизить объём содержимого ЖКТ (при растяжении стенки желудка/кишечника активируются механорецепторы).

• Препараты выбора: слабительные и/или прокинетики.
• В случае сильно выраженной тошноты и рвоты лучше использовать инъекционные формы с последующим переводом на пероральные формы приёма препаратов.
• Метоклопрамид (раствор для в/м введения) по 10 мг 3–4 раза в сутки с постепенным уменьшением кратности введения и далее — переводом на таблетированные формы до минимально эффективной дозы.
• Если эметический синдром развился в течение нескольких часов после назначения/повышения дозы.

Эметический синдром при эндогенной интоксикации

Цель терапии — заблокировать дофаминовые рецепторы.

Препараты выбора: прокинетики (Метоклопрамид или Домперидон), в случае неэффективности — нейролептики (Галоперидол или Хлорпромазин)

Шаг 1. Прокинетики (Метоклопрамид или Домперидон)

• В случае сильно выраженной тошноты и рвоты лучше использовать инъекционные формы с последующим переводом на пероральные формы приёма препаратов.
• Метоклопрамид (раствор для в/м введения) по 10 мг 3–4 раза в сутки с постепенным уменьшением кратности введения и далее — переводом на таблетированные формы до минимально эффективной дозы.
• Если нет эффекта или имеются противопоказания к назначению прокинетиков (например, кишечная непроходимость)

Шаг 2. Нейролептики (Галоперидол или Пропазин)

Галоперидол (раствор для в/м введения):

• стартовая доза — от 0,5 мл 2 раза в день
• суточная доза — от 10 до 15 мг

Галоперидол (раствор для приёма внутрь):

• разовое дозирование от 0,5 до 1,5 мг 2–3 раза в день
• суточное дозирование составляет до 5 мг

Эметический синдром при гастростазе

Цель терапии: потенцировать перистальтику и снизить объём содержимого ЖКТ (при растяжении стенки желудка/кишечника активируются механорецепторы)

Прокинетики: Метоклопрамид или Домперидон (отличаются только формами выпуска)

• В случае сильно выраженной тошноты и рвоты лучше использовать инъекционные формы с последующим переводом на пероральные формы приёма препаратов.
• Метоклопрамид (раствор для в/м введения) по 10 мг 3–4 раза в сутки с постепенным уменьшением кратности введения и далее — переводом на таблетированные формы до минимально эффективной дозы.

2. Если нет эффекта, возможно добавить антисекреторный препарат одной из групп: блокаторы протонной помпы, аналоги соматостатина и м-холиноблокаторы. Эти препараты уменьшают объём в желудочно-кишечном тракте, снижая воздействие на механорецепторы.

• Омепразол — 20–40 мг в сутки
• Октреотид — до 300 мкг в сутки
• Гиосцина бутилбромид (Бускопан) — до 100 мг в сутки

3. Если нет эффекта, возможно заменить прокинетик на Прозерин (+ антисекреторный препарат)

ВАЖНО: разгрузочный назогастральный зонд / газоотводная трубка

Тактика при «мозговой» рвоте

1. По возможности пациенту необходимо обеспечить отдельную палату (малокоместную, лучше одноместную). Если пациент находится дома, то желательно обеспечить отдельную комнату.
2. Лучше, если в этой палате или комнате будут зашторены окна, обеспечено отсутствие любых запахов (особенно запаха пищи) и резких звуков.
3. Важно помочь пациенту принять удобное положение в постели: чаще всего это положение полусидя или сидя, возможно, с поворотом на какой-либо бок.
4. Если пациент находится в стационаре, желательно обеспечить индивидуальный пост. Если он находится дома, то крайне желательно, чтобы рядом находился кто-то из родственников, осуществляющих постоянный уход.

Что входит в уход за пациентом при мозговой рвоте?

• Это частое выпаивание водой малыми порциями (по чайной ложке). Если после каждой чайной ложки возникают эпизоды приступа рвоты, тогда пусть это будет просто орошение полости рта водой или, если есть такая возможность, искусственной слюной.
• При ведении эметического синдрома обязательной является медикаментозная терапия.
• Препаратами выбора в этом случае будет Галоперидол в сочетании с Дексаметазоном. Начинать лечение Галоперидолом следует с малых дозировок, с внутримышечного введения, поскольку вводить его через рот мы не можем, не будучи уверенными, что пациент точно сможет его проглотить и усвоить. Соответственно, начинаем лечение с внутримышечного введения с 0,5 мл препарата 3 раза в день, с постепенным его увеличением или переходом на форму в каплях в случае, если мы видим стойкое улучшение состояния.
• Хороший эффект оказывает Дексаметазон от 8 до 12 мг в сутки в утренние и дневные часы, поскольку в вечерние часы, как мы помним, Дексаметазон может провоцировать нарушения сна. Дексаметазон оказывает положительный эффект за счёт своего противоотёчного действия.
• Специфические противорвотные препараты, такие как Метоклопрамид или Латран, при эметическом синдроме у неврологического пациента имеют незначительный положительный эффект.
• Также стоит отдельно упомянуть об обязательной гидратации пациента.

Кишечная непроходимость (механическая)

Если мы подозреваем кишечную непроходимость, алгоритм действий следующий

Шаг 1. Диф.диагностика: функциональная или механическая?

Если вы сомневаетесь:

• обратитесь за помощью к коллеге с хирургическим опытом
• звоните в скорую помощь.

При осмотре пациента дома единственным правильным решением будет вызов скорой помощи.

Шаг 2. Диагноз — Механическая кишечная непроходимость.

Консультация хирурга, поскольку это хирургическая патология, которая в целом может быть решена

Шаг 3. Если хирург отказал в проведении операции:

Цель терапии: заблокировать серотониновые рецепторы (пища в кишечнике застаивается, начинаются процессы гниения, образуются эндотоксины, которые активируют серотониновые рецепторы). Например, Ондансетрон или Гранисетрон

Шаг 4. Если нет эффекта, возможно дополнение терапии блокаторами дофаминовых рецепторов

Например, Ондансетрон + Галоперидол, Ондансетрон + Хлорпромазин

НЕЛЬЗЯ: прокинетики

Повышенное внутричерепное давление и эметический синдром

Цель терапии: снизить отёк головного мозга.

Шаг 1.

• Глюкокортикостероиды: Дексаметазон.
• Ингибиторы протонной помпы
• Диуретики: Ацетозоламид или Маннитол.

Если нет эффекта, то значит есть дополнительно другие механизмы возникновения эметического синдрома — например, активация дофаминовых рецепторов в ХТЗ на фоне интоксикации.

Основные признаки обезвоживания неврологического пациента с эметическим синдромом:

• снижение артериального давления
• учащённый пульс
• выраженная сухость кожи и слизистых, выраженное снижение тургора кожи
• как правило, обезвоживание идёт в сочетании с кахексией
• возможна иктеричность склер у больного
• резкое снижение объёма мочи и изменения цвета мочи (она становится очень тёмной)

Как правило, гидратация паллиативного пациента осуществляется путём гиподермоклиза.

Мы вводим физраствор под кожу пациента с помощью катетера в местах, где есть достаточное количество подкожно-жировой клетчатки (как правило, под кожу бедра) до 1 л в сутки, медленно.

Физраствор можно вводить в вечерние и ночные часы, чтобы пациент не испытывал дискомфорта. Эта процедура помогает значительно облегчить состояние больного, убрать тягостные симптомы обезвоживания, жажды, и таким образом обеспечить комфорт в последние недели и дни жизни пациента.