Дексаметазон

Все дозировки и концентрации препарата указаны в пересчёте на дексаметазон.

Во избежание проблем при применении медицинским работникам рекомендуется назначать дозы в пересчёте на дексаметазон.

Биодоступность дексаметазона

Биодоступность дексаметазона (основного вещества) при пероральном применении варьирует; существует две формы для инъекций, поэтому для удобства применения 4 мг перорально ≈ 3,3–3,8 мг при парентеральном введении.

Раствор для перорального применения (без сахара): 2 мг/5 мл (50 мл); 0 мг/5 мл (50 мл; 500 мл); 20 мг/5 мл (50 мл).
Инъекции: 3,3 мг/мл (5; 0); 3,8 мг/мл (0); 6,6 мг/2 мл (5; 0) (все дозировки указаны в виде дексаметазона основы).

Показания в паллиативной медицине

• Подавление воспаления (включая отёк головного мозга).
• Иммуносупрессия.
• Стимуляция аппетита.
• Кишечная непроходимость.
• Одышка.
• Гиперкальциемия (связанная с гранулематозными причинами, например лимфомой, саркоидозом).
• Тошнота и рвота.
• Боль (например, костная боль, сдавление нервов).
• Сдавление спинного мозга.
• Обструкция верхней полой вены.

Противопоказания и меры предосторожности

• В целом противопоказания являются относительными в случаях, когда применение дексаметазона может спасти жизнь.
• Применение дексаметазона противопоказано при системных инфекциях, если не проводится специфическая противоинфекционная терапия.
• Пациентам без явного анамнеза ветряной оспы следует рекомендовать избегать тесного контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим герпесом.
• MHRA предупреждает, что кортикостероиды сопровождаются редким риском развития центральной серозной хориоретинопатии как при местном, так и при системном лечении. Пациентам следует рекомендовать сообщать о любом помутнении зрения или нарушениях зрения.
• Дексаметазон может предотвращать развитие признаков и симптомов воспаления/инфекции (например, лихорадки).

С осторожностью следует применять системные кортикостероиды у пациентов со следующими состояниями:
– одновременный приём НПВП
– застойная сердечная недостаточность
– сахарный диабет (риск гипергликемии — рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы в крови)
– эпилепсия

• При наличии серьёзных заболеваний, травм или после операций пациентам, которые принимали дексаметазон в дозах > мг перорально однократно или прекратили лечение в течение последних 3 месяцев, может потребоваться дополнительное лечение кортикостероидами для компенсации сниженной реакции надпочечников (например, гидрокортизон внутривенно).

Отмена дексаметазона

У пациентов, получавших системные кортикостероиды в дозах, превышающих физиологические (то есть > мг дексаметазона) в течение >3 недель, отмена должна быть постепенной, чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности.

Скорость отмены должна определяться индивидуально. Резкая отмена маловероятно приведёт к клинически значимому подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Рассмотрите возможность постепенной отмены у пациентов со следующими состояниями:

• дозы системных кортикостероидов >4 мг до 6 мг дексаметазона перорально один раз в сутки в течение >1 недели
• регулярный приём ночных доз
• лечение продолжительностью >3 недель
• повторные курсы системных стероидов (особенно если >3 недель)
• короткий курс в течение 1 года после прекращения длительного лечения
• другие причины угнетения функции надпочечников

 

• Системные кортикостероиды могут быть резко отменены у пациентов с низкой вероятностью рецидива заболевания, получавших лечение ≤3 недель и не относящихся к вышеуказанным группам. Данные о наилучшем способе отмены кортикостероидов отсутствуют, и часто она проводится под тщательным наблюдением за состоянием пациента.
• Дозу можно сначала быстро снизить (например, вдвое за день) до физиологических доз (примерно 1 мг дексаметазона), а затем снижать медленнее (например, на 500 мкг в неделю в течение 1–2 недель).
• Также может возникать «синдром отмены», включающий лихорадку, миалгии, артралгии, ринит, конъюнктивит, болезненные и зудящие кожные узелки и потерю массы тела.
• У пациентов, приближающихся к концу жизни, после принятия решения об отмене кортикостероидов их можно прекратить резко.
• Пациентам с опухолями головного мозга может потребоваться дополнительная анальгезия, так как возможно повышение внутричерепного давления, проявляющееся усилением головной боли или терминальной ажитацией.
• При необходимости лечение можно продолжить подкожно.

Побочные эффекты дексаметазона

Частота не определена. Побочные эффекты, как правило, предсказуемы и связаны с дозой, временем введения и длительностью лечения. Полный список побочных эффектов:

• эндокринные: гирсутизм; гипергликемия; гиперлипидемия; увеличение массы тела
• нарушения водно-электролитного баланса: застойная сердечная недостаточность; гипертензия; гипокалиемия; задержка Na+ и воды
• ЖКТ: острый панкреатит; диспепсия; пептическая язва с перфорацией; кровотечение; икота (при клинической значимости может исчезать при применении альтернативного кортикостероида)
• опорно-двигательный аппарат: асептический некроз головки бедренной кости; потеря мышечной массы; остеопороз; миопатия (может проявляться в течение 2 недель после лечения высокими дозами); разрывы сухожилий
• нервная система: обострение эпилепсии; тревожность; спутанность сознания; депрессия; бессонница; эйфория; психотические реакции (лечение включает снижение дозы или отмену препарата)
• прочие: глаукома; нарушение заживления ран; повышенная восприимчивость к инфекциям и более тяжёлое их течение (симптомы могут быть замаскированы); у пациентов с множественной миеломой, получающих леналидомид или талидомид в комбинации с дексаметазоном, может повышаться риск тромбоэмболических осложнений; потливость; кортикостероид-индуцированный остеопороз
• Пациенты старше 65 лет, ранее получавшие или получающие пероральные кортикостероиды, подвержены повышенному риску остеопороза и переломов.

Лечение кортикостероидами даже в течение короткого периода (3 месяца) может приводить к повышенному риску. Три или более курса кортикостероидов, принятых в течение предыдущих 2 месяцев, считаются эквивалентными как минимум 3 месяцам непрерывного лечения.

• Профилактическое лечение (например, бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D, заместительная гормональная терапия) следует рассматривать у всех пациентов, которые могут принимать пероральные кортикостероиды в течение 3 месяцев и более.
• Дексаметазон является субстратом CYP3A4/5 и умеренным индуктором CYP3A4/5 в дозах ≥6 мг/сут. Совместное применение с препаратами, метаболизируемыми или влияющими на активность этого пути, может приводить к клинически значимым лекарственным взаимодействиям и потребовать коррекции дозы.
• Следует учитывать, что сниженная активность CYP3A4 (например, при ингибировании) может способствовать развитию дексаметазон-индуцированного остеонекроза головки бедренной кости.
• Карбамазепин — вероятное снижение эффекта дексаметазона; возможно потребуется удвоение дозы с контролем клинического ответа.
• Колестирамин — может снижать всасывание дексаметазона.
• Кларитромицин/эритромицин — могут усиливать эффект дексаметазона за счёт ингибирования CYP3A4.
• Фенитоин — возможное снижение эффекта дексаметазона; может потребоваться коррекция дозы; также возможны изменения концентрации фенитоина в плазме.
• Избегать чрезмерного употребления грейпфрутового сока, так как он может повышать биодоступность дексаметазона.
• Антикоагулянты — повышенный риск кровотечений.
• Антигипертензивные средства — антагонистический эффект по отношению к дексаметазону.
• Азатиоприн — аддитивный иммуносупрессивный эффект.
• Циклоспорин — аддитивный иммуносупрессивный эффект; при совместном применении сообщалось о судорогах.
• Диуретики — антагонистический эффект; повышенный риск гипокалиемии и гипергликемии.
• Гипогликемические препараты — антагонистический эффект.
• НПВП — повышенный риск токсического воздействия на ЖКТ.
• СИОЗС — повышенный риск кровотечений.

Церебральный отёк

• Начальная доза (лёгкие симптомы): 4–8 мг перорально один раз в сутки; при умеренных и тяжёлых симптомах — 8–16 мг перорально один раз в сутки (или 4–8 мг перорально 2 раза в сутки, последняя доза в 14:00).
• Альтернатива — подкожно: 0,65–6,6 мг 2 раза в сутки (0,5–2 мл 3,3 мг/мл) или 0,9–7,6 мг 2 раза в сутки (0,5–2 мл 3,8 мг/мл), последняя доза в 14:00.

Аппетит

• Начальная доза 2–6 мг перорально один раз в сутки. Снижение дозы зависит от клинического ответа.

Кишечная непроходимость / ✢сдавление спинного мозга / ✢обструкция верхней полой вены

• Начальная доза 8–16 мг перорально один раз в сутки (или 4–8 мг перорально 2 раза в сутки, последняя доза в 14:00).
• Альтернатива — подкожно или через CSCI с последующей оценкой через 2–4 дня и коррекцией дозы в зависимости от симптомов.

Одышка / ✢боль

• Начальная доза 4–8 мг перорально один раз в сутки (или 2–4 мг перорально 2 раза в сутки).

Гиперкальциемия

• Начальная доза 4–8 мг перорально один раз в сутки до 5 дней.
• Дальнейшая терапия определяется биохимическими показателями; возможно длительное лечение.

Тошнота и рвота

• Начальная доза 4–6 мг перорально один раз в сутки или в разделённых дозах.

Пожилые пациенты

• Специальная коррекция дозы не требуется.

Дополнительная информация

• Иммуносупрессивное действие дексаметазона может использоваться в конце жизни для лечения симптомов, связанных с отторжением трансплантата (например, боль и отторжение почки).