Одышка в конце жизни

Одышка определяется как субъективное ощущение затрудненного дыхания. В этом кратком факте рассматриваются ключевые элементы оценки и лечения одышки ближе к концу жизни.

Этиология.

Причины одышки включают широкий спектр серьезных заболеваний легких или сердца, анемию, тревогу, патологию грудной клетки, электролитные нарушения или даже задержку мочи, запор и другие процессы, повышающие внутрибрюшное давление.

Оценка.

Всегда оправдан поиск простых проблем: включен ли дополнительный кислород?

• Не перегнута ли трубка?
• Есть ли перегрузка жидкостью из-за внутривенного введения или плотного парентерального питания?
• Является ли одышка частью острого эпизода тревоги, сильной боли, запора или задержки мочи?
• Появился ли новый пневмоторакс или ухудшение плеврального выпота?

Понимание 1) того, на каком этапе траектории смерти находятся пациенты, и 2) их определённых целей ухода важно для определения объема обследования с целью выявления обратимых причин.

Если пациент явно умирает (см. краткий факт №3), а целью ухода является комфорт, то пульсоксиметрия, анализ газов артериальной крови, ЭКГ или визуализация не показаны

Лечение

• Общие меры. Полезны следующие меры: правильное положение тела (сидя), улучшение циркуляции воздуха с помощью вентилятора или открытого окна, а также использование методов релаксации у постели. У пациента, который неизбежно умирает, целесообразно прекратить парентеральное введение жидкостей.
• Лечение опиоидами. Опиоиды являются препаратами выбора при одышке в конце жизни, а также при одышке, резистентной к лечению основной причины.
• У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, низкие дозы перорального (5 мг или меньше) или парентерального морфина (2 мг или меньше) часто обеспечивают облегчение для большинства пациентов.
• Пациентам, которые хронически принимают опиоиды, потребуются более высокие дозы; рассмотрите возможность увеличения базовой дозы опиоидов на 25-50%.
• Когда одышка острая и тяжелая, парентеральный путь является предпочтительным: 1-3 мг внутривенно каждые 30 минут — 1 час по мере необходимости у пациентов, ранее не принимавших опиоиды.
• В стационарных условиях непрерывная инфузия опиоидов с дозой PCA, которую могут вводить пациенты, медсестры или семьи, обеспечит наиболее быстрое облегчение.
• Сообщалось, что небулайзерный морфин приносит пользу в неконтролируемых случаях, однако контролируемое исследование не показало большей эффективности или меньшей частоты побочных эффектов по сравнению с подкожным морфином.

Лечение кислородом часто, но не всегда, полезно.

• В случае сомнений пациентам, умирающим, показано терапевтическое исследование, основанное на облегчении симптомов, а не на пульсоксиметрии.
• Хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование кислорода против окружающего воздуха, подаваемого через назальную канюлю у нормоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием и одышкой, не показало преимуществ кислорода над окружающим воздухом через канюлю. Пациенты обычно предпочитают подачу кислорода через назальную канюлю, а не маску, особенно в условиях неизбежной смерти, когда маска часто вызывает раздражение.
• Нет особых оснований превышать 4-6 л/мин кислорода через назальную канюлю у пациента, который активно умирает. Закажите фас-тент для пациентов, страдающих клаустрофобией от маски.

Лечение другими препаратами.

• Противокашлевые средства могут помочь при кашле; антихолинергические препараты (например, скополамин) помогут уменьшить выделения, анксиолитики (например, лоразепам) могут уменьшить тревожный компонент одышки. Другие препараты, которые могут оказывать специфическое влияние на течение заболевания, включают диуретики, бронходилататоры и кортикостероиды.

References

1. Bruera E, Sweeny C, and Ripamonti C. Dyspnea in patients with advanced cancer. In: Berger A, Portenoy R and Weissman DE, eds. Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd Ed. New York, NY: Lippincott-Raven; 2002.
2. Chan KS et al. Palliative Medicine in malignant respiratory diseases. In: Doyle D, Hanks G, Cherney N, and Calman N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd Ed. New York, NY: Oxford University Press; 2005.
3. Viola R et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supp Care Cancer. 2008; 16:329-337.
4. Navigante AH, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Sympt Manage. 2006; 31:38-47.
5. Fohr SA. The double effect of pain medication: separating myth from reality. J Pall Med. 1998; 1:315-328.
6. Bruera E, et al. Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: a preliminary study. J Pain Symptom Manage. 2005 Jun; 29(6):613-8. PMID 15963870.
7. Abernethy AP, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20816546.
8. NCCN Clinical Guideline Palliative Care 2015 Pal 11-12.
9. Obarzanek L, Wu W, Tutag-Lehr V. Opioid management of dyspnea at end of life: a systematic review. J Palliat Med. 2023;26(5):711-726.