Бессонница: медикаментозная терапия

Неспецифическое медикаментозное лечение:

Бензодиазепины (БЗД) обычно назначаются для улучшения качества сна, увеличения общего времени сна и уменьшения количества ночных пробуждений в краткосрочной перспективе (от нескольких недель до нескольких месяцев).

• Однако существуют опасения относительно их длительного применения и использования у людей с когнитивными нарушениями. БЗД принимают перорально перед сном при бессоннице.
• Лучше выбирать БЗД с более длительным периодом полувыведения, такие как темазепам (начальная доза 7,5 мг, одобрен FDA для лечения бессонницы), клоназепам (0,5 мг), триазолам (0,125 мг) и флуразепам (15 мг). Большинство БЗД (кроме темазепама) метаболизируются в печени через систему цитохрома P450 и могут иметь множество лекарственных взаимодействий.
• БЗД имеют высокую частоту амнезии и рикошетного бессонницы, особенно у тревожных пациентов, и могут быть связаны с парадоксальным возбуждением, падениями, переломами бедра и когнитивными нарушениями, особенно у пожилых людей.
• Толерантность и зависимость возникают при длительном применении. При одновременном назначении с опиоидами возникает аддитивный риск угнетения ЦНС и дыхания, делирия и падений.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: подобно бензодиазепиновым дифениловым кислотам (БЗД), эти препараты модулируют рецепторы ГАМК-А, вызывая угнетение ЦНС.

• В отличие от БЗД, они имеют меньше лекарственных взаимодействий, меньший потенциал злоупотребления и меньше рецидивирующей бессонницы после резкого прекращения приема. Золпидем (5–10 мг) и залеплон (10–20 мг) являются препаратами короткого действия этого класса (период полувыведения 1–2 часа), тогда как эсзопиклон (1–2 мг) имеет период полувыведения 6–9 часов.
• Золпидем также доступен в форме с контролируемым высвобождением. Существует растущая озабоченность относительно когнитивного снижения при применении более нескольких месяцев и связи с ночным поведением, включая сомнамбулизм и управление транспортом во сне.

Антидепрессанты, такие как тразодон (25–100 мг), доксепин (3–6 мг) и миртазапин (5–15 мг), обычно используются для лечения бессонницы благодаря своим седативным свойствам.

• Из этих препаратов миртазапин, вероятно, имеет наибольшие подтверждающие доказательства.
• Тразодон недавно связывали с травмами, связанными с падениями, у пациентов, проживающих в домах престарелых.

Антагонисты рецепторов орексина: для более детального обсуждения.
Начальные исследования показывают, что эти препараты безопасны и эффективны, даже для пациентов с деменцией, для содействия индукции и поддержания сна; однако большинство этих исследований спонсировались промышленностью. Примеры включают суворексант, лемборексант и даридоексант.

Атипичные антипсихотики: большинство атипичных антипсихотиков (кветиапин, оланзапин и зипразидон), за исключением рисперидона, улучшают общее время сна и/или эффективность сна у здоровых людей и пациентов с шизофренией. Они могут быть полезны для пациентов с бессонницей, вызванной делирием, которые не реагируют на нефармакологическое лечение первой линии.

Антигистаминные препараты и безрецептурные препараты: Дифенгидрамин или другие классические антигистаминные препараты обычно не рекомендуются пациентам старше 65 лет из-за риска делирия и падений, вызванного их антихолинергическими свойствами.
Следует отметить, что многие безрецептурные препараты от бессонницы содержат дифенгидрамин или подобный седативный антигистамин, включая Unisom, Tylenol PM и Nyquil.

Мелатонин используется при нарушениях циркадного ритма сна и менее эффективен при хронической бессоннице. Имеет короткий период полувыведения (45–60 мин), применялся в дозах от 0,3 до 20 мг. Не одобрен FDA, данные об эффективности неоднозначны.

Агонисты рецепторов мелатонина: Рамелтеон (8 мг) одобрен FDA для лечения бессонницы, период полувыведения 1–2,6 часа.
Показано, что он уменьшает латентность засыпания и увеличивает общее время сна у пациентов старше 65 лет с хронической бессонницей. Побочные эффекты похожи на плацебо и включают головную боль и боль в горле. Основное преимущество — отсутствие доказательств злоупотребления, зависимости, рикошетной бессонницы или эффектов отмены.

Дронабинол: этот синтетический производный ТГК может обеспечить краткосрочный снотворный эффект, который длится от недель до месяцев, но страховое покрытие, проблемы с поставкой препаратов и стоимость ограничивают его использование.
Многие пациенты вместо этого приобретают безрецептурные продукты с каннабисом в аптеках. Чем выше соотношение ТГК:КБД в этих продуктах, тем сильнее снотворный эффект.

Фитотерапия: существуют противоречивые данные о валериане (пероральный экстракт 400–900 мг QHS) как легком снотворном средстве. Основные побочные эффекты — гепатотоксичность, кардиотоксичность и делирий.

Препараты для лечения специфических расстройств сна: относительно лечения синдрома беспокойных ног. Обсуждение методов лечения нарколепсии, ночного миоклонуса или периодических движений ног выходит за рамки этого краткого обзора.

Разные седативные снотворные средства: хлоралгидрат и барбитураты имеют умеренную краткосрочную эффективность, но оба более токсичны, чем бензодиазепины, и толерантность к ним может быстро развиться.

Эти препараты, которые когда-то широко использовались для лечения бессонницы, больше не применяются, за исключением редких случаев.

References

1. Sateia MJ, et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017; 13(2): 307-349.
2. Gaertner J, Eychmueller S, Leyhe T, Bueche D, Savaskan E, Schlögl M. Benzodiazepines and/or neuroleptics for the treatment of delirium in palliative care?-a critical appraisal of recent randomized controlled trials. Annals of palliative medicine. 2019 Sep 27;8(4):504-15.
3. Schenck CH, Mahowald MW, Sack RL. Assessment and management of insomnia. JAMA. 2003; 289:2475-2479.
4. Bronskill SE, et al. Low dose trazodone, benzodiazepines and fall-related injuries in nursing homes: a matched cohort study. JAGS 2018 66(10):1963-1971.
5. Yue JL, Chang XW, Zheng JW, et al. Efficacy and tolerability of pharmacological treatments for insomnia in adults: a systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev. 2023;68:101746.
6. Gao F, Liu T, Tuo M, et al. The role of orexin in Alzheimer disease: from sleep-wake disturbance to therapeutic target. Neurosci Lett. 2021;765:136247. doi:10.1016/j.neulet.2021.136247.
7. Cohrs S. Sleep disturbances in patients with schizophrenia: impact and effect of antipsychotics. CNS Drugs. 2008; 22(11):939-62.
8. Wine JN, Sanda C, Caballero J. Effects of quetiapine on sleep in nonpsychiatric and psychiatric conditions. Ann Pharmacother. 2009; 43(4):707-13.
9. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ. 2006; 332(7538):385-93.
10. Roth T, Seiden D, Sainati S, et al. Effects of ramelteon on patient-reported sleep latency in older adults with chronic insomnia. Sleep Med. 2006; 7(4):312-8.
11. Maruani, Julia, et al. Efficacy of melatonin and ramelteon for the acute and long‐term management of insomnia disorder in adults: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Sleep Research 32.6 (2023): e13939.
12. Meolie AL, Rosen C, Kristo D. Oral nonprescription treatment for insomnia: an evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med. 2005; 1(2):173-87.