Габапентин как обезболивающее средство

Опухоль, проникающая в нервную ткань или сдавливающая её, может вызывать невропатическую боль и является частой причиной сложных болевых синдромов.

• В паллиативной медицине эта проблема лечится с помощью лекарств (анальгетиков, трициклических антидепрессантов, противоэпилептических средств, антиаритмических препаратов и кортикостероидов) и немедикаментозной терапии (транскутанная электронейростимуляция (TENS), акупунктура, физиотерапия или эрготерапия).
• Противоэпилептические препараты применяются для лечения боли с 1960-х годов и, соответственно, используются в паллиативной медицине. Однако в большинстве случаев исследования их анальгетической эффективности проводились на пациентах с постгерпетической невралгией или болевой диабетической невропатией.
• Габапентин становится препаратом выбора для лечения невропатической боли, хотя в некоторых странах, например в Испании, его единственное официальное применение — эпилепсия с парциальными припадками.
• Главное преимущество габапентина перед другими противоэпилептическими препаратами — отсутствие значимых лекарственных взаимодействий (кроме антацидов) и безопасность применения у сложных пациентов с сопутствующими патологиями, такими как печеночная, сердечная или легочная недостаточность.
• Ранее карбамазепин и вальпроат натрия, лучше переносимые пациентами, также были полезными препаратами для лечения невропатической боли.
• Габапентин сейчас используется как вспомогательный анальгетик для всех типов невропатической боли, включая те, что не имеют преимущественно пароксизмального характера.
• Механизм его анальгетического действия до сих пор не изучен полностью, хотя, по всей видимости, он не связан с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а его действие изучается на N-метил…

Габапентин используется при следующих состояниях:

• Судороги: Габапентин назначают для контроля парциальных судорог у людей с эпилепсией. Он стабилизирует электрическую активность мозга, уменьшая частоту и интенсивность припадков. По данным Кливлендской клиники, габапентин для лечения судорог одобрен для взрослых и детей старше 3 лет. Регрессионный анализ дозы (для взрослых) Панебианко М. и др., 2021, показал рост эффективности с увеличением дозы: 25,3% людей реагируют на габапентин 1800 мг против 9,7% в группе плацебо, что составляет увеличение частоты ответа на 15,5%.
• Невропатическая боль: Габапентин эффективен при нервной боли, возникающей в результате различных состояний. Обычно используется для облегчения дискомфорта при постгерпетической невралгии, осложнении опоясывающего лишая, диабетической невропатии и повреждениях нервов. Исследование Wiffen PJ, Derry S и др., 2017, показало, что при болевой диабетической невропатии 38% участников получили значительное облегчение (≥50% снижения боли) при дозе 1200 мг/день или выше, по сравнению с плацебо.
• Синдром беспокойных ног (СБН): Габапентин энкарбил, препарат с пролонгированным высвобождением, одобрен для лечения СБН средней и тяжелой степени. Он снижает желание двигать ногами и связанный с этим дискомфорт, особенно в состоянии покоя. Исследование Богана Р.К. и др., 2010, показало, что габапентин энкарбил в дозе 1200 мг поддерживает улучшение симптомов СБН по сравнению с плацебо и демонстрирует долгосрочную переносимость до 9 месяцев.
• Тревожные расстройства: Габапентин официально не одобрен для лечения тревожных расстройств, но иногда используется вне показаний для уменьшения симптомов тревоги. Его успокаивающее воздействие на нервную систему помогает снижать уровень тревожности. Исследование Hong JSW et al., 2022, показало, что высокие дозы (>600 мг) значительно эффективнее снижают предоперационную тревожность, чем низкие дозы (≤600 мг).
• Расстройства сна: Габапентин используется вне показаний для улучшения качества сна, особенно у пациентов с бессонницей, связанной с невропатической болью. Он улучшает медленный сон и уменьшает ночные пробуждения. Обзор 26 исследований с участием 4684 человек (Liu GJ et al., 2017) показал, что габапентин улучшает несколько конечных показателей сна по сравнению с плацебо, с уровнем успеха 50–79%, хотя отмечался более высокий риск плохой переносимости (38%).
• Профилактика мигрени: Некоторые врачи назначают габапентин вне показаний для профилактики мигрени. Эффективность варьируется, требуются дополнительные исследования.
• Приливы: Габапентин применяется для облегчения приливов у женщин в менопаузе или при определенных видах лечения рака. Он является альтернативой для пациентов, которые не могут или не хотят использовать заместительную гормональную терапию.
• Фибромиалгия: Иногда назначается вне показаний для уменьшения симптомов фибромиалгии, включая распространенную боль и усталость. Помогает снизить восприятие боли и улучшить сон.

Клиническое лечение

• Как и при использовании других обезболивающих препаратов, рекомендуется начинать лечение с постепенного увеличения дозы, чтобы избежать побочных эффектов. Наиболее безопасно начинать с 100 мг каждые восемь часов в первый день.
• Поскольку препарат недоступен в некоторых странах, например в Испании, можно начать с 300 мг один раз в сутки перед сном, чтобы избежать сонливости.
• При хорошей переносимости продолжайте прием 300 мг дважды в день на второй день и 300 мг каждые восемь часов на третий день. Эффективная доза составляет от 900 до 3600 мг в сутки, разделенная на три приема с интервалом восемь часов. Обычно боль контролируется дозами 1500 мг в сутки или меньше.

Прием габапентина вместе с пищей не уменьшает и не замедляет его всасывание.

Препарат выводится преимущественно почками, поэтому при почечной недостаточности дозу необходимо корректировать в соответствии с уровнем креатинина.

Важно пересмотреть дозы других обезболивающих препаратов, которые могут быть ненужными при применении габапентина для контроля боли. Минимальная эффективная доза каждого обезболивающего минимизирует побочные эффекты.

Эффективность

В целом, противоэпилептические препараты эффективны в лечении невропатической боли.

• Карбамазепин, габапентин, фенитоин и клонозепам показали себя эффективными анальгетиками в многочисленных исследованиях. Эффективность других противоэпилептических препаратов изучается.
• Что касается габапентина, в единственном опубликованном на сегодняшний день исследовании, посвященном паллиативной помощи, Caraceni et al. продемонстрировали его эффективность в исследовании с 22 пациентами с невропатической болью онкологического происхождения. В двух других рандомизированных двойных слепых исследованиях с большим числом пациентов (n = 229 и 165) была выявлена статистически значимая эффективность по сравнению с плацебо при облегчении невропатической боли у пациентов с постгерпетической невралгией и болевой диабетической невропатией.

Побочные эффекты

Примерно половина пациентов испытывает определенные побочные эффекты при применении габапентина.

• Обычно побочные эффекты не являются серьезными, и лечение можно продолжать, хотя максимальную дозу препарата следует ограничить.
• Примерно 7% пациентов прекращают лечение по этой причине.
• В нескольких исследованиях анализировались побочные эффекты габапентина, и в большинстве из них сонливость является наиболее частым побочным эффектом. В таблице 1 представлены побочные эффекты, выявленные в различных публикациях.

Сонливость

Сонливость может вызывать дискомфорт и в некоторых случаях ограничивать дозировку, но обычно она не является серьезной.

Чаще встречается при одновременном применении других препаратов с аналогичным эффектом, таких как опиоиды или некоторые трициклические антидепрессанты, а также при совместном применении бензодиазепинов.

Головокружение

Головокружение также является распространенным явлением и иногда вынуждает прекращать лечение. В некоторых случаях оно встречается чаще, чем сонливость.

Атаксия

Атаксия — третий по частоте побочный эффект. Однако всегда необходимо исключить другие причины.

Усталость

Усталость может быть побочным эффектом, хотя необходимо учитывать высокую распространенность этого симптома у пациентов в терминальной стадии заболевания.

Все противоэпилептические препараты имеют общие симптомы, такие как нистагм, головная боль, тремор, тошнота и рвота, но их более высокая частота не является значимой по сравнению с плацебо.

При тошноте и рвоте всегда необходимо исключить другие причины (токсические, ятрогенные, метаболические или опухолевые), которые могут быть распространены в паллиативной медицине. Частота других побочных реакций составляет менее 5% и статистически не связана с применением препарата.

Взаимодействие и противопоказания

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и противопоказания обусловили использование габапентина как альтернативы другим противоэпилептическим препаратам с аналогичным анальгезирующим действием, но несовместимым с другими препаратами, применяемыми в паллиативной медицине.

• Карбамазепин взаимодействует с некоторыми противоопухолевыми препаратами и может вызывать повышение уровней АЛТ, АСТ, ГГТ и билирубина.
• Кроме того, следует соблюдать осторожность при сердечной, печеночной или почечной недостаточности. Клонозепам взаимодействует с некоторыми бензодиазепинами, что требует особого внимания при дыхательной, печеночной или почечной недостаточности.
• Габапентин взаимодействует с некоторыми антацидами, что препятствует его всасыванию в кишечнике и снижает биодоступность на 20%, но проблема решается при приеме препаратов с интервалом в два часа.
• Циметидин также может снижать выведение габапентина. Габапентин не подвергается метаболизму в печени, и дозу необходимо менять только при почечной недостаточности.

Распространенные побочные эффекты габапентина

Распространенными побочными эффектами габапентина являются лихорадка, головокружение, головная боль и увеличение веса. Эти побочные эффекты обычно легкие, но все же влияют на повседневную деятельность. Они уменьшаются по мере адаптации организма к препарату, но стойкие симптомы требуют медицинской помощи. Согласно Smith BH, Higgins C, Baldacchino A, Kidd B, Bannister J и др. (2012), «Злоупотребление габапентином как веществом», габапентин может вызывать эйфорию, головокружение и психические проблемы.

Распространенные побочные эффекты габапентина включают:

• Лихорадка : у некоторых пользователей наблюдается легкая лихорадка как реакция организма на препарат, обычно проходит самостоятельно.
• Головокружение : частый побочный эффект, приводит к нестабильности и повышенному риску падений, особенно у пожилых пациентов.
• Головная боль : от легкой до умеренной, обычно улучшается при дальнейшем применении или гидратации; согласно Drugs.com, «Побочные эффекты габапентина: распространенные, тяжелые, долгосрочные».
• Чувство усталости : вызывает сонливость или утомляемость, что затрудняет деятельность, требующую концентрации внимания.
• Потеря памяти : некоторые отмечают трудности с краткосрочной памятью или концентрацией. Behroozi Z, Jafarpour M и др. (2023) в метаанализе 21 исследования выявили, что габапентин влияет на память, причем дозировка и время применения влияют на латентность запоминания, а кратковременное применение прегабалина у здоровых людей вызывало временные побочные эффекты со стороны ЦНС.
• Увеличение веса : изменения аппетита и метаболизма приводят к постепенному набору веса у некоторых пользователей.
• Проблемы с глазами : размытое зрение или необычные движения глаз, влияющие на координацию и равновесие.
• Тошнота и рвота : некоторым пользователям дискомфорт в пищеварении, включая тошноту, боли в животе или рвоту.
• Трудности с речью : невнятная речь или проблемы с подбором слов как временный побочный эффект.
• Рецидивирующие инфекции : ослабленная иммунная реакция повышает риск простуды, гриппа или других инфекций.
• Проблемы с движением : нарушение координации, неуверенная ходьба или тремор.

Будущее

Невропатическая боль — симптом, лечение которого сложное и часто требует комбинации нескольких видов обезболивания.

• Препаратами выбора являются противоэпилептические средства и трициклические антидепрессанты.
• Существует большой клинический опыт применения некоторых противоэпилептических препаратов как коаналгетиков в паллиативной медицине, таких как карбамазепин, но с ограниченным профилем безопасности.
• В последние годы возросло применение габапентина как препарата с аналогичной эффективностью, но более безопасного, что делает его перспективным вариантом.
• Хотя публикаций и докладов на конгрессах о габапентине становится все больше, необходимо провести многоцентровые исследования, статистически подтверждающие эффективность и безопасность габапентина для лечения невропатической боли у пациентов в терминальных онкологических состояниях.

References

1. Sykes JV, Johnson R, Hanks GW. Difficult pain problems. In: Fallon M, O’Neill B (eds). ABC of palliative care. London: BMJ Books, 1998.
2. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831–1836.
3. Rowbotham M, Harden N, Stacey B et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1837–1842.
4. Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos, 2000: 1631–1632.
5. Portenoy RK. Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and Aids patients, 2nd edn. Newtown: Handbooks in Health Care Co, 1998.
6. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; 3: CD001133.
7. Canal J, Aguiló S, Serra P, Barallat E, Rovira M. Experiencia en el uso de la lamotrigina en el tratamiento del dolor neuropático. Resultados preliminares. Med Pal 2000; 7(Suppl 1): 3.
8. Caraceni A, Zecca E, Martini C, De Conno F. Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1999; 17(6): 441–445.
9. Hermann N, Lanclot K, Myszac M. Effectiveness of gabapentin for the treatment of behavioral disorders in dementia. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1): 90–93.
10. Parke-Davis Pharmaceutical Research. Neurontin (gabapentina). Monografía del producto 1999: 21–28.
11. Bruni J. Gabapentin as adjunctive therapy for partial seizures. Epilepsia 1999; 40(Suppl 6): S27–28.
12. Baulac M, Cavalcanti D, Semah F et al. Gabapentin add-on therapy with adaptable dosages in 610 patients with partial epilepsy: an open, observational study. Seizure 1998; 7(1): 55–62.
13. Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19(4): 341–348.
14. McLean MJ, Morrell MJ, Willmore LJ et al. Safety and tolerability of gabapentin as adjunctive therapy in a large, multicenter study. Epilepsia 1999; 40(7): 965–972.
15. Steinhoff BJ, Herrendorf G, Bittermann HJ, Kurth C. Isolated ataxia as an idiosyncratic side-effect under gabapentin. Seizure 1997; 6(6): 503–504.
16. Morris GL. Efficacy and tolerability of gabapentin in clinical practice. Clin Ther 1995; 17(5): 891–900.
17. The US gabapentin study group. The long term safety and efficacy of gabapentin as add-on therapy in drug-resistant partial epilepsy. Epilepsy Res 1994; 18(1): 67–73.
18. Bernal M. Movimientos distónicos, un posible efecto secundario de la gabapentina. Rev Neurol 1999; 16: 30.
19. Elger CE, Bauer J. New antiepileptic drugs in epileptology. Neuropsychobiology 1998; 38(3): 145–148.
20. Yaya R, Lozano A, Muñoz A et al. Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con tumores cancerosos. Med Pal 2000; 7(Suppl 1): 70.
21. Lynd F, Gassiot B. Eficacia de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático de origen maligno. Med Pal 2000; 7(suppl 1): 3.
22. Sánchez F, del Barco E, Sánchez MP et al. Gabapentina en un caso de dolor neuropático s