Кровотечение у пациента с раком с глубоким венозным тромбозом

Какие существуют варианты лечения анемии в паллиативных условиях, когда корректирующее вмешательство является нецелесообразным или не может быть достигнуто?

• У пациентов с онкологическими заболеваниями или длительными хроническими состояниями пероральное применение препаратов железа часто не влияет на уровень гемоглобина (Hb).
• Однако анемия с низким уровнем ферритина указывает на кровопотерю; иногда это можно контролировать путем заместительной терапии железом с ожидаемым повышением Hb на 1–2 г/дл каждые три недели.
• Переливание крови часто используется как лечение первой линии. У бессимптомных пациентов уровень гемоглобина 8 г/дл и ниже часто используется как произвольный порог для переливания крови.
• Пациентам с симптомами анемии переливание можно проводить независимо от уровня Hb. Пациенты с хронической анемией переносят очень низкие уровни Hb вследствие физиологической адаптации организма.

Каковы возможные причины анемии при раке?

Существует целый ряд возможных причин.

• Цитокины опухоли могут непосредственно воздействовать на костный мозг, однако распространенная инфильтрация костного мозга и гематологическая злокачественность также могут влиять на выработку эритроцитов. Химиотерапия и облучение могут приводить к угнетению костного мозга.
• Анемия может быть вызвана кровопотерей вследствие кровотечения при гематемезисе, эпистаксисе, мелене или кровохарканье.
• Рак может провоцировать гемолиз либо через аутоиммунную реакцию, либо вследствие хронической диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии.

Как можно лечить мелену в паллиативных условиях?

• Следует рассмотреть возможность направления пациента в стационар неотложной помощи для проведения эндоскопии.
• Иногда пациента можно направить на артериальную эмболизацию или паллиативную лучевую терапию. Ингибиторы протонной помпы, сукральфат, соматостатин или октреотид могут использоваться как вспомогательные методы лечения.
• Однако часто требуются менее инвазивные подходы, такие как транексамовая кислота, аминокапроновая кислота или талидомид. Транексамовая кислота — это ингибитор плазминогена, который можно применять перорально, ректально или в виде инъекций. Она демонстрирует эффективность в контроле кровотечения, а также снижает смертность при желудочно-кишечных кровотечениях. Аминокапроновая кислота ингибирует активаторы плазминогена и также обладает антиплазминовым эффектом.
• Препарат используется во всем мире, но редко в Великобритании; имеются данные из США о том, что он может быть полезен при желудочно-кишечных кровотечениях.
• Талидомид обладает антиангиогенным действием на сосуды опухоли, применяется при кровотечениях при раке желудка, и было показано, что он снижает выраженность кровотечения.

Каковы факторы риска развития венозного тромбоза?

• Протромботическое состояние присутствует при многих видах рака вследствие секреции прокоагулянтов в кровь.
• Помимо венозного застоя и повреждения стенок кровеносных сосудов, рак способствует образованию новых кровеносных сосудов, однако эти сосуды являются аномальными и нарушают кровоток.
• Аномальные поверхностные эндотелиальные клетки вызывают изменения в стенках сосудов.
• Устройства для венозного доступа, такие как катетеры для центрального венозного доступа и периферические внутривенные линии, также нарушают кровоток. Опухоли иногда сдавливают кровеносные сосуды снаружи, вызывая турбулентность, или даже инфильтрируют сосуды, вызывая их обструкцию и повреждение.
• Химиотерапия повышает риск тромбоэмболических заболеваний за счет снижения уровня антикоагулянтных белков C и S.3

Как лечат венозную тромбоэмболическую болезнь?

• Венозный тромбоз развивается примерно у 15% онкологических пациентов.3 Британское общество гематологов рекомендует применять низкомолекулярные гепарины (НМГ) у пациентов с венозной тромбоэмболией, осложняющей течение рака.
• И варфарин, и НМГ эффективны, однако НМГ демонстрируют лучший профиль безопасности, особенно в отношении риска кровотечений.
• Если антикоагулянтная терапия противопоказана, пациентам с тромбозом нижней полой вены может быть установлен фильтр нижней полой вены, однако важно помнить, что это не снижает риск тромбообразования.
• Антикоагуляция противопоказана при активном внутричерепном кровоизлиянии, выраженной тромбоцитопении или коагулопатии.
• Для пациентов с венозным тромбозом и одновременным кровотечением принятие решения о паллиативном лечении может быть сложным; значительную пользу может принести обсуждение в рамках мультидисциплинарной команды.

Какова рекомендуемая продолжительность лечения рецидивирующего венозного тромбоза у онкологических пациентов в паллиативных условиях?

• Опубликованных данных, оценивающих применение НМГ более шести месяцев, не существует.
• Однако тромботический риск сохраняется и, вероятно, будет возрастать у пациентов с неизлечимым прогрессирующим раком, поэтому имеются аргументы в пользу длительного применения.

Ссылки

1. Roberts SB, Coyne PJ, Smith TJ, Lyckholm LJ. Паліативне застосування амінокапронової кислоти для контролю шлунково-кишкових кровотеч верхніх відділів. J Pain Symptom Manage 2010; 40: e1-e3. 2. Bauditz J, Schachschal G, Wedel S, Lochs H.
2. Талідомід для лікування тяжких кишкових кровотеч. Gut 2004; 53: 609-612. 3. Летай А, Кутер Д.Д. Рак, коагуляція та антикоагуляція. Онколог 1999; 4: 443-449. 4. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A та ін.
3. Настанова Американського товариства клінічної онкології: рекомендації щодо профілактики та лікування венозної тромбоемболії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. J Clin Oncol 2007; 25: 5490-5505. 5. Баглін Т.П., Кілінг Д.М., Уотсон Г.Г. Британський комітет зі стандартів у гематології.
4. Настанови з пероральної антикоагуляції (варфарин): третє видання — оновлення 2005 року. Br J Haematol 2006; 132: 277-285.
5. Ехаб Ібрагім, спеціаліст-реєстратор з паліативної допомоги, The Christie Hospital NHS Foundation Trust, Манчестер; Кім Стіл, спеціаліст-реєстратор з паліативної допомоги, Хоспіс Святої Анни, Чідл, Великобританія