Депрессия при терминальной стадии почечной недостаточности

Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) возникает, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м² или требуется длительный диализ независимо от СКФ. Депрессия часто встречается у пациентов с ТПН, показатели распространенности составляют от 20% до 40%, однако она недостаточно диагностируется и лечится.

Пациенты с ТПН и депрессией дольше находятся в больнице, у них хуже качество жизни, и они в два раза чаще умирают или нуждаются в госпитализации в течение года по сравнению с пациентами без депрессии.

Нефармакологическая терапия:

Психологические вмешательства, такие как индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), считаются эффективными при депрессии у пациентов с ХПН.

Из-за нежелания посещать сеансы в дни, когда нет диализа, нефамакологические вмешательства, проводимые прямо в отделении диализа, такие как КПТ у кресла, изучались для улучшения долгосрочной приверженности.

Методы «ум-тело», включая управляемые образы, дыхание и осознанность, которые предоставляются через приложения для смартфонов в отделении гемодиализа, также исследовались в ранних исследованиях.

Фармакологическая терапия:

• Несмотря на высокую распространенность депрессии у пациентов с ХПН, доказательства эффективности антидепрессантов, специфичных для этой группы пациентов, ограничены. Мета-анализы показывают, что антидепрессанты могут снижать депрессию по сравнению с плацебо, но их влияние на качество жизни, госпитализации, выживаемость и суицид неизвестно.
• Некоторые антидепрессанты улучшают симптомы, общие для пациентов с ХПН, такие как тошнота, усталость, запор, зуд и синдром беспокойных ног (СБН), другие — ухудшают их. Поэтому выбор препарата должен быть индивидуальным.
• Показаниями для фармакотерапии антидепрессантами являются тяжелая или резистентная депрессия, психоз или суицидальные мысли.
• Врачи должны учитывать потенциальные барьеры для терапии у пациентов на диализе, включая: приписывание депрессии острому ситуативному фактору (например, началу диализа), стоимость, полипрагмазию и меньшее внимание к побочным эффектам. Решение этих проблем важно для максимальной приверженности к терапии.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

Это наиболее часто назначаемые и изученные антидепрессанты у пациентов с ХПН. Они связываются с белками, метаболизируются печенью и почти не выводятся диализом.

Все СИОЗС можно использовать у пациентов с ХПН. Большинство не требуют коррекции дозы, за исключением сертралина, который следует уменьшить до 25 мг/день при начальном назначении. Следует учитывать, что побочные эффекты СИОЗС (тошнота, рвота, диарея, сексуальная дисфункция) могут имитировать симптомы ХПН, а СИОЗС могут ухудшать СБН при уремии.

Флуоксетин является наиболее активирующим СИОЗС, затем следует сертралин, который может быть полезен при усталости. Сертралин может уменьшить зуд, а флуоксетин — усилить его.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗСН):

Болевая нейропатия часто встречается у пациентов с почечной недостаточностью, а СИОЗСН эффективны при лечении нейропатии и депрессии. Однако требуется коррекция дозы. Дозу венлафаксина следует уменьшить на 50% у пациентов с ХПН.

Дулоксетин следует избегать при расчетной СКФ < 30 мл/мин из-за возможного накопления метаболитов, выводимых почками. Оба препарата связаны с новым или ухудшением СБН.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трициклические антидепрессанты (ТЦА):

Хотя они эффективны, обычно избегаются у пациентов с ХПН из-за побочных эффектов (например, СБН, ортостатическая гипотензия, аритмии). Доксепин (для облегчения зуда), нортриптиллин и амитриптилин не требуют коррекции дозы.

Другие препараты:

• Бупропион и миртазапин можно использовать с коррекцией дозы. Стандартная начальная доза бупропиона — 75 мг/день, максимальная — 150 мг/день. Исследования показывают, что схема 150 мг каждые 3 дня может быть безопасной и эффективной при ХПН.
• Бупропион вызывает меньше сексуальных побочных эффектов, сонливости и увеличения веса, чем СИОЗС, и реже ухудшает СБН, но может снижать порог судорожной готовности. Начальная доза миртазапина — 7,5 мг при ХПН, максимальная — 15 мг/день; может ухудшать СБН, усталость и запор.
• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) не рекомендуется при ХПН из-за возможных лекарственных взаимодействий. В тяжелых или резистентных случаях депрессии может быть полезна ЭСТ или кетамин.

Резюме:

• Нефармакологические вмешательства рекомендуются как первая линия при легкой или умеренной депрессии у пациентов с ESRD, особенно во время диализа.
• Если показана фармакотерапия, выбирайте антидепрессант с дополнительными преимуществами.
• Сертралин может уменьшить зуд и усталость.
• Венлафаксин ER (начальная доза 37,5 мг) может снизить невропатическую боль.
• Бупропион имеет меньше сексуальных побочных эффектов, прибавки веса и СБН.

Источники

1. Lopes AA, Albert JM, Young EW, Satayathum S, Pisoni RL, Andreucci VE, et al. Screening for depression in hemodialysis patients: associations with diagnosis, treatment, and outcomes in the DOPPS. Kidney international. 2004;66(5):2047-53.
2. Katon WJ. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biological psychiatry. 2003;54(3):216-26.
3. Hedayati SS, Bosworth HB, Briley LP, Sloane RJ, Pieper CF, Kimmel PL, et al. Death or hospitalization of patients on chronic hemodialysis is associated with a physician-based diagnosis of depression. Kidney Int. 2008;74(7):930-6.
4. Hedayati SS, Grambow SC, Szczech LA, Stechuchak KM, Allen AS, Bosworth HB. Physician-diagnosed depression as a correlate of hospitalizations in patients receiving long-term hemodialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2005;46(4):642-9.
5. Abdel-Kader K, Unruh ML, Weisbord SD. Symptom burden, depression, and quality of life in chronic and end-stage kidney disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2009;4(6):1057-64.
6. Ling C, Evans D, Zhang Y, Luo J, Hu Y, Ouyang Y, et al. The effects of cognitive behavioural therapy on depression and quality of life in patients with maintenance haemodialysis: a systematic review. BMC Psychiatry. 2020;20(1):369-.
7. Natale P, Palmer SC, Ruospo M, Saglimbene VM, Rabindranath KS, Strippoli GF. Psychosocial interventions for preventing and treating depression in dialysis patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2019;12(12):Cd004542.
8. Sohn BK, Oh YK, Choi J-S, Song J, Lim A, Lee JP, et al. Effectiveness of group cognitive behavioral therapy with mindfulness in end-stage renal disease hemodialysis patients. Kidney Res Clin Pract. 2018;37(1):77-84.
9. Birdee GS, Phillips RS, Brown RS. Use of complementary and alternative medicine among patients with end-stage renal disease. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013;2013.
10. Cukor D, Ver Halen N, Asher DR, Coplan JD, Weedon J, Wyka KE, et al. Psychosocial intervention improves depression, quality of life, and fluid adherence in hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2014;25(1):196-206.
11. Siddique AB, Krebs M, Alvarez S, Greenspan I, Patel A, Kinsolving J, et al. Mobile Apps for the Care Management of Chronic Kidney and End-Stage Renal Diseases: Systematic Search in App Stores and Evaluation. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7(9):e12604-e.
12. Palmer SC, Natale P, Ruospo M, Saglimbene VM, Rabindranath KS, Craig JC, et al. Antidepressants for treating depression in adults with end‐stage kidney disease treated with dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(5).
13. Wang S-M, Han C, Bahk W-M, Lee S-J, Patkar AA, Masand PS, et al. Addressing the side effects of contemporary antidepressant drugs: a comprehensive review. Chonnam medical journal. 2018;54(2):101-12.
14. Hedayati SS, Yalamanchili V, Finkelstein FO. A practical approach to the treatment of depression in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney international. 2012;81(3):247-55.
15. Pena-Polanco JE, Mor MK, Tohme FA, Fine MJ, Palevsky PM, Weisbord SD. Acceptance of Antidepressant Treatment by Patients on Hemodialysis and Their Renal Providers. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(2):298-303.
16. Shirazian S, Grant CD, Aina O, Mattana J, Khorassani F, Ricardo AC. Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. Kidney international reports. 2017;2(1):94-107.
17. Nagler EV, Webster AC, Vanholder R, Zoccali C. Antidepressants for depression in stage 3–5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology Dialysis Transplantation. 2012;27(10):3736-45.
18. Kolla BP, Mansukhani MP, Bostwick JM. The influence of antidepressants on restless legs syndrome and periodic limb movements: A systematic review. Sleep medicine reviews. 2018;38:131-40.
19. Pakfetrat M, Malekmakan L, Hashemi N, Tadayon T. Sertraline can reduce uremic pruritus in hemodialysis patient: A double blind randomized clinical trial from Southern Iran. Hemodialysis international International Symposium on Home Hemodialysis. 2018;22(1):103-9.
20. Lobo ED, Heathman M, Kuan HY, Reddy S, O’Brien L, Gonzales C, et al. Effects of varying degrees of renal impairment on the pharmacokinetics of duloxetine: analysis of a single-dose phase I study and pooled steady-state data from phase II/III trials. Clinical pharmacokinetics. 2010;49(5):311-21.
21. Eyler RF, Unruh ML, Quinn DK, Mary Vilay A, editors. Psychotherapeutic Agents in End‐Stage Renal Disease. Seminars in dialysis; 2015: Wiley Online Library.
22. Worrall SP, Almond MK, Dhillon S. Pharmacokinetics of bupropion and its metabolites in haemodialysis patients who smoke. A single dose study. Nephron Clinical practice. 2004;97(3):c83-9.
23. Demyttenaere K, Jaspers L. Bupropion and SSRI-induced side effects. Journal of Psychopharmacology. 2008;22(7):792-804.
24. Jilani TN, Saadabadi A. Mirtazapine. StatPearls [Internet]: StatPearls Publishing; 2019.