17 вопросов о парентеральном питании

1. Что такое нутриенты и нутритивный статус?

Нутриентами называют питательные вещества, содержащиеся в пище. Они необходимы нам для жизни. Существуют макронутриенты (белки, углеводы и жиры) и микронутриенты — минералы, витамины и антиоксиданты.

Нутритивный статус — это комплекс показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента. Учитываются три группы показателей: клинические (состояние жировой прослойки, вялость кожи), антропометрические (расчет индекса массы тела — ИМТ) и лабораторные (общий и биохимический анализ крови).

Выделяют:

• нормальный нутритивный статус;
• сниженный нутритивный статус (3 степени нутритивной недостаточности);
• повышенный нутритивный статус (3 степени ожирения).

2. В чем разница между энтеральным и парентеральным питанием?

При парентеральном питании необходимые организму питательные вещества (нутриенты) вводятся через вену непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.

При энтеральном питании нутриенты могут вводиться через рот, через зонд в желудок, через гастростому или еюностому.

Стома — это отверстие в желудке или кишечнике, сформированное хирургическим путем и выведенное на переднюю брюшную стенку.

Стома, сформированная из петель тонкой кишки, называется еюностомой.

При энтеральном питании пища всасывается физиологическим путем, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Смеси для обоих видов питания могут различаться по составу в зависимости от заболевания пациента.

3. Когда назначают парентеральное питание?

Парентеральное питание назначают:

• если человек не может питаться через рот, желудок или кишечник — например, после травм или операций при раке языка, глотки, пищевода, желудка, кишечника;
• если человеку временно нельзя питаться через рот после операции — при обширных резекциях кишечника, тонкокишечных свищах, кишечной непроходимости и тяжелой диарее.

При определении показаний к парентеральному питанию у паллиативных пациентов большое значение имеет предполагаемый прогноз жизни. Если у человека с коротким прогнозом жизни (менее месяца) есть противопоказания к энтеральному питанию, но он находится в сознании, адекватен и испытывает выраженное чувство голода или страх голода, ему назначают парентеральное питание.

ВАЖНО:

Парентеральное питание может назначить только врач.

4. Если человеку назначили парентеральное питание, означает ли это, что он больше не сможет питаться как обычно, через рот?

Человек сможет вернуться к обычному питанию через рот, как только исчезнут показания для парентерального питания.

5. Как отменяют парентеральное питание?

Отменять парентеральное питание важно постепенно. Сначала скорость введения питательной смеси уменьшают вдвое в течение двух часов, затем еще вдвое в течение следующих двух часов. После этого питание можно отменить.

Такое поэтапное прекращение предотвращает резкое снижение уровня глюкозы в крови.

ВАЖНО

Если пациент получает только парентеральное питание более одной недели, то перед его отменой необходимо постепенно вводить в рацион обычную пищу, чтобы желудочно-кишечный тракт успел адаптироваться.

В моем отделении была пациентка, которая после обширной операции на кишечнике находилась на парентеральном питании более месяца. Состояние стабилизировалось, и противопоказаний для перевода на обычное питание не было. За две недели до отмены парентерального питания она начала есть обычную пищу через рот с добавлением ферментов. В первые несколько дней пища усваивалась плохо, появилась диарея. Мы уменьшили объем порций. Стул нормализовался, спустя еще несколько дней объем пищи снова увеличился, и к моменту отмены парентерального питания желудочно-кишечный тракт адаптировался к обычной пище.

6. Можно ли сочетать парентеральное питание и обычное?

Можно, если для обычного питания нет противопоказаний и его применение оправдано. Так бывает, например, при онкологических заболеваниях или обширных пролежнях. В этих случаях требуется большой объем питательных веществ и высокая калорийность, а парентеральное питание не всегда может это обеспечить. Тогда добавляют обычную пищу, а чаще — энтеральное питание специальными смесями.

В моем отделении была пациентка с раком кишечника, которая провела в реанимации полгода. Ей была установлена еюностома (отверстие в тонком кишечнике), особенностью которой является значительная потеря питательных веществ. Для восполнения дефицита мы назначили ей парентеральное питание в сочетании с питанием через еюностому.

7. Парентеральное питание назначают только в конце жизни?

Нет, это никак не связано. При наличии показаний парентеральное питание назначают и при благоприятном жизненном прогнозе.

8. У человека на парентеральном питании не болит желудок, ведь туда ничего не поступает?

Да, желудок может болеть из-за отсутствия естественной нагрузки на желудочно-кишечный тракт. В этом случае необходимо обязательно обратиться к врачу. Он назначит не только симптоматическую терапию для снятия боли, но и диагностические процедуры для выявления ее причины.

9. Испытывает ли человек на парентеральном питании чувство голода?

Как правило, если парентеральное питание имеет сбалансированный состав и содержит необходимое количество калорий, чувство голода не возникает.

10. Можно ли пить воду человеку на парентеральном питании?

Если для этого нет противопоказаний, то можно. К противопоказаниям относятся:

• нарушение глотания (дисфагия) 3–4 стадии;
• механические препятствия в челюстно-лицевой области при травмах и онкологических заболеваниях;
• повреждения пищевода и желудка.

11. Какие побочные эффекты (осложнения) возможны при парентеральном питании?

В основном осложнения возникают при полном парентеральном питании длительностью более двух недель. В случае осложнений парентеральное питание либо временно прекращают, либо корректируют дозы вводимых препаратов и скорость введения.

Выделяют несколько типов осложнений:

• механические осложнения возникают при установке катетера в центральную вену, через которую вводится питание; при слишком высокой скорости введения может развиться раздражение внутренней оболочки вен с развитием флебитов и тромбофлебитов;
• метаболические осложнения связаны с нарушением обмена веществ, а также возможными нарушениями функции печени и развитием дефицитных состояний (витамины, микроэлементы);
• гнойно-септические осложнения возникают при неправильном уходе за венозным катетером и кожей вокруг него;
• аллергические реакции на парентеральное питание также встречаются нередко.

12. Парентеральное питание возможно только в больнице? Можно ли дома?

Использование парентерального питания в домашних условиях допустимо, но только если его начали вводить в стационаре. Это необходимо для контроля возможных побочных эффектов, подбора скорости введения, расчета калорийности и состава питания, а также обучения родственников уходу за катетером и введению питания. В стационаре обязательно контролируются показатели крови.

ВАЖНО

• при полном парентеральном питании биохимические анализы крови выполняются один раз в месяц;
• о правильности режима питания свидетельствуют положительная динамика заживления пролежней, стабильная масса тела и улучшение лабораторных показателей, например повышение уровня альбумина и трансферрина.

13. Бывает ли аллергия на парентеральное питание? Что делать в таком случае?

Бывает. При аллергической реакции парентеральное питание прекращают, врач выясняет, на какой именно компонент возникла аллергия, исключает его и назначает другую смесь. Если аллергическая реакция возникла дома, необходимо немедленно прекратить введение питания и сообщить об этом врачу.

14. Существуют ли виды парентерального питания? Какие?

Да, парентеральное питание различается по объему и составу.

1) По объему:

• Полное — пациент получает только парентеральное питание, содержащее все необходимые нутриенты: воду, электролиты, жиры, белки, углеводы, витамины и микроэлементы. Вводится только через центральные вены.
• Дополнительное — сбалансированное парентеральное питание в дополнение к недостаточному энтеральному; может вводиться как через центральные, так и через периферические вены.
• Частичное — вводятся только отдельные компоненты парентерального питания, например витамины или жировые эмульсии.

2) По составу:

• Аминокислотные смеси содержат аминокислоты, из которых в организме образуются белки. Повышенная потребность в белках бывает при потере пищеварительных соков (например, через еюностому), ожогах, пролежнях, гнойных процессах (абсцессы, бронхоэктазы и др.), диарее и онкологических заболеваниях. При дефиците белка организм испытывает сильный стресс и не имеет ресурсов для восстановления, поэтому аминокислотные смеси крайне необходимы.
• Жировые эмульсии содержат необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). Они высококалорийны и позволяют вводить небольшой объем питания, восполняя значительный дефицит энергии. Однако введение только жировых эмульсий может привести к кетоацидозу — чрезмерному повышению уровня глюкозы и кетоновых тел, что опасно развитием комы.
• Растворы углеводов. Углеводы являются наиболее доступным источником энергии для организма больного.
• Контейнеры «всё в одном», объединяющие в одном пакете две или три части («камеры»): 1-я камера — раствор глюкозы, 2-я — раствор аминокислот, 3-я — жировая эмульсия. В таких контейнерах состав нутриентов и электролитов сбалансирован.

15. Нужно ли специальное оборудование для парентерального питания? Какое?

Да. Во-первых, пациенту необходимо установить центральный катетер. При длительном питании, особенно в домашних условиях, устанавливают специальный силиконовый катетер, который вводится в крупную вену и выводится наружу через подкожный туннель. Его преимущество — возможность длительного использования (до нескольких лет) без замены.

Во-вторых, для контроля скорости введения парентерального питания используют специальные системы:

• энтероматы;
• эксадроп.

В энтеромате скорость задается на дисплее, а в эксадропе регулируется положением колесика.

16. Как проводится кормление парентеральным питанием: постоянно или циклами? Как долго?

В домашних условиях кормление может проводиться циклами или в ночное время — это определяет врач. Длительность введения составляет 12–18 часов. После завершения система отсоединяется, катетер заполняется раствором гепарина и закрывается колпачком. После этого пациент может заниматься обычными делами.

17. Парентеральное питание в больнице предоставляется бесплатно или его должны покупать родственники? А как с обеспечением дома?

Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами. В стационаре пациенты обеспечиваются ими бесплатно. Если человек относится к льготным категориям, амбулаторно он также обеспечивается препаратами для парентерального питания, как и другими лекарственными средствами.