Лечение делирия

Делирий распространен у людей с тяжелыми заболеваниями.

• Делирий может иметь физиологические причины, которые можно классифицировать как гиперактивный, гипоактивный или смешанный.
• К распространенным обратимым этиологиям относятся инфекции, запор, задержка мочи, прием лекарств, нарушение электролитного баланса и недосыпание.
• Начальные стратегии лечения должны включать выявление и устранение основной причины, а также немедикаментозное лечение.
• Однако, когда эти стратегии неэффективны, могут потребоваться фармакологические вмешательства для обеспечения безопасности пациентов и персонала.

Антипсихотики 1-го поколения

• Галоперидол (Haldol). Хотя FDA не одобрило ни одного препарата для лечения делирия, галоперидол используется чаще всего, так как его можно безопасно вводить перорально, подкожно и парентерально.
• Начальные дозы составляют 0,5–1 мг перорально/подкожно/внутривенно. Титрование может выполняться по 2–5 мг каждые 1 час по необходимости, пока не будет определена общая суточная потребность, которую затем вводят ежедневно или дважды в день.
• Рекомендуемая максимальная доза составляет 100 мг/день. Внутривенный или подкожный галоперидол может вызывать меньше экстрапирамидных симптомов, чем пероральный, но может приводить к более значительному удлинению интервала QTc.
• Хлорпромазин (Torazin) имеет более выраженный седативный эффект, чем галоперидол, для пациентов, которым необходима седация.
• Начальная доза составляет 25–50 мг перорально или внутривенно. Титрование может выполняться по 25–50 мг каждые 1 час, пока не будет определена общая суточная потребность, которую затем вводят ежедневно или дважды в день.
• Для внутривенного введения рекомендуется медленное титрование. Максимальная доза составляет 2000 мг/день.

Антипсихотики 2-го поколения

Также известны как атипичные антипсихотики, в настоящее время нет доказательств повышенной эффективности антипсихотиков 2-го поколения, поэтому они не считаются препаратами первой линии. Тем не менее, эти препараты связаны с меньшим количеством экстрапирамидных побочных эффектов, чем антипсихотики 1-го поколения, поэтому у пациентов с экстрапирамидными реакциями в анамнезе на антипсихотики 1-го поколения этот класс препаратов может быть предпочтительнее.

Для пациентов с острым возбуждением, которым требуется начало действия в течение нескольких минут, медицинские работники должны знать, что эти препараты действуют не так быстро, как обычные антипсихотики.

• Оланзапин (Zyprexa). Начальная суточная доза составляет 2,5–5 мг перорально. Часто назначается на ночь. Через неделю дозу можно увеличить до 10 мг в день; затем до 20 мг в день. Доступны таблетки, рассасывающиеся во рту (Zydis). Продемонстрировал эффективность при тошноте, вызванной химиотерапией.
• Кветиапин (Seroquel) назначают сначала перорально по 25 мг один или два раза в день, дозу можно увеличивать на 25–50 мг каждые 2–3 дня. По сравнению с атипичными нейролептиками, имеет наименьшее количество экстрапирамидных побочных эффектов, но больший ортостатический и седативный потенциал. Это антипсихотик выбора для пациентов с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви.
• Рисперидон (Risperdal) назначают перорально по 1–2 мг на ночь и постепенно увеличивают на 1 мг каждые 2–3 дня, пока не будет достигнута эффективная доза (обычно 4–6 мг перорально). Имеет минимальное антихолинергическое действие и не вызывает ортостаз. Это наименее седативный препарат этого класса антипсихотиков.
• Арипипразол (Abilify) начальная доза 2 мг в день перорально (таблетка, раствор, рассасывающийся), повторять дозу каждые 4–6 часов при необходимости до максимальной дозы 15 мг/день. Наименьшая вероятность удлинения интервала QTc в ретроспективных исследованиях. Меньше седативного и экстрапирамидного эффекта, но может вызывать ортостаз. Коррекция дозы при почечной или печеночной недостаточности не требуется.

Риски

FDA опубликовало предупреждение о повышенном риске смерти и инсульта при использовании антипсихотиков первого или второго поколения для лечения психоза, связанного с деменцией, у пожилых пациентов.

• Это предупреждение основано на ограниченных исследованиях, которые не были воспроизведены и не рассматривают краткосрочное применение антипсихотиков для лечения делирия, особенно у неизлечимо больных пациентов.
• Поскольку делирий является плохим прогностическим маркером, цели ухода и ценности необходимо обсуждать и учитывать при медикаментозном лечении делирия.

Бензодиазепины

Бензодиазепины могут усугублять делирий и вызывать синдром отмены. Поэтому, если пациент не находится в критическом состоянии и предпочтение отдается седации; возбуждение пациента сильное и неконтролируемое; пациент отменяет бензодиазепины или алкоголь; либо страдает от избытка антихолинергических препаратов, бензодиазепины следует избегать при потенциально обратимых формах делирия.

Мелатонин

Этот гормон вырабатывается естественным образом в шишковидной железе и может помочь регулировать цикл сна и бодрствования. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования подтвердили использование мелатонина и аналога мелатонина (рамелтеона) для профилактики делирия у госпитализированных пациентов группы риска.

References

1. Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 1995; 10:131-41.
2. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psych. 1996; 153:231-7.
3. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database 2004; Syst Rev 2: CD004770.
4. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 4:340:669-76.
5. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med. 2000; 160:786-94.
6. McIver B, Walsh D, Nelson K. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1994; 9:341-5.
7. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psych. 1987; 48:278-280.