Опиоиды от кашля

Кашель является распространенным, а порой и тревожным симптомом, поражающим пациентов с тяжелыми заболеваниями.

До 40% пациентов с запущенными формами рака сообщают о кашле, и хотя меньший процент считает свой кашель тревожным, сильный кашель может приводить к одышке, тошноте/рвоте, нарушению сна, боли в груди и горле, а также нарушению коммуникации.

Этиология и оценка

К распространенным этиологиям кашля относятся инфекции верхних и нижних дыхательных путей, астма и ХОБЛ, рак легких или метастазы в легких, интерстициальные процессы легких (такие как лимфангиотическое распространение опухоли или отёк легких), гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирация и прием лекарственных средств.

• К распространенным причинам, вызванным лекарствами, относятся ингибиторы АПФ, НПВС и ингаляционные препараты. Оценка на наличие обратимых причин целесообразна, если она соответствует целям лечения и прогнозу.
• Нет валидированного инструмента для оценки кашля у пациентов с тяжелыми заболеваниями, однако, если возможно, лечение должно быть направлено на основную причину.
• Тем не менее многим пациентам будет полезна симптоматическая терапия при навязчивом кашле, пока они ожидают эффекта острой терапии, или при хроническом кашле (определяется как кашель, продолжающийся >8 недель), который не поддается лечению (например, кашель, вызванный запущенным раком легких).

Опиоиды являются единственными четко эффективными противокашлевыми препаратами центрального действия и считаются действующими путем подавления кашлевого центра ствола мозга через агонизм μ- и κ-опиоидных рецепторов.

Все опиоиды, используемые для лечения кашля, имеют типичные побочные эффекты, такие как седация, запор и тошнота. В целом, использование опиоидов длительного действия для лечения кашля менее распространено и изучено.

• Короткодействующие полноценные агонисты «сильных» опиоидов (например, морфин, оксикодон, гидроморфон) являются симптоматическим лечением первой линии при сильном мучительном кашле. Во многих исследованиях их назначают каждые 12 часов или дважды в день, однако обычно их назначают через более короткие интервалы (например, каждые 4 часа) по необходимости для купирования сильных приступов кашля.
• Кодеин: небольшие плацебо-контролируемые исследования подтверждают его эффективность как противокашлевого средства при хроническом и остром кашле. Кроме того, кодеин широко доступен для лечения кашля в сиропах с гуайфенезином и в целом проще назначается, так как это контролируемое вещество III группы по сравнению с веществом II группы.
• Однако недавние исследования выявили опасения относительно метаболизма, профиля побочных эффектов и безопасности кодеина, особенно у детей. Поэтому многие эксперты рекомендуют клиницистам использовать низкие дозы «сильных» опиоидов немедленного высвобождения (например, пероральный раствор морфина 2–5 мг, гидрокодон 5 мг или оксикодон 2,5 мг) вместо кодеина, который многие считают «слабым опиоидом».
• Декстрометорфан: чаще всего назначаемое противокашлевое средство, синтетический препарат центрального действия, структурно похожий на кодеин. Он влияет на рецепторы NMDA, серотонина и норадреналина, подавляя ЦНС.
• Продолжительность действия 3–6 часов; обычная доза для взрослых составляет 10–20 мг каждые 4–6 часов. В многочисленных исследованиях подтверждено, что он так же эффективен, как кодеин, при хроническом кашле и имеет меньше желудочно-кишечных и неврологических побочных эффектов. Доступен отдельно или в виде сиропа с гуайфенезином.
• Подавляет систему цитохрома P450 и тем самым влияет на метаболизм многих лекарств. При совместном применении с другими серотонинергическими препаратами (например, антидепрессантами) может повышать риск серотонинового синдрома.
• Гидрокодон: хотя некоторые эксперты считают его «сильным» полноценным агонистом, в США он доступен только в комбинированной форме: либо как сироп короткого действия с антихолинергическим препаратом гоматропином, либо как сироп пролонгированного действия с антигистаминным препаратом хлорфениромином (дозировка 10 мг каждые 12 часов). Продолжительность действия 4–6 часов; обычная доза 5–10 мг каждые 4 часа. Другие агенты усиливают седативный эффект гидрокодона и ограничивают максимальную суточную дозу. В сравнительных исследованиях показано, что гидрокодон так же эффективен, как кодеин, но с меньшим количеством побочных эффектов со стороны ЖКТ.
• Трамадол: считается «слабым» синтетическим опиоидом, ограниченное количество доказательств подтверждает его использование как противокашлевого средства в дозе 50 мг перорально дважды в день.
• Все опиоидные анальгетики имеют противокашлевую активность, и их использование в основном базируется на соглашениях; нет убедительных доказательств, что какой-либо один опиоид более эффективен при кашле. Для пациентов, уже принимающих опиоиды от боли, не ясно, является ли добавление второго опиоида, такого как кодеин, эффективным при кашле.
• Одно неконтролируемое открытое исследование показало, что гидрокодон полезен в этом случае; его не повторяли.

References

1. Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer. 2001; 9:565-74.
2. Estfan B, LeGrand S. Management of cough in advanced cancer. J Support Oncol. 2004; 2:523-7.
3. Von Gunten CF. Interventions to manage symptoms at the end of life. J of Pall Med. 2005; 8(1): 88-94.
4. Adam J. Pan-Glasgow palliative care algorithm 2005 – Palliation of cough. Palliative Care Formulary 2nd Edition. Radcliffe Medical Press Ltd. 2002.
5. Davis CL. ABC of palliative care: breathlessness, cough and other respiratory problems. BMJ. 1997; 315: 931-4.
6. Homsi J, Walsh D, Nelson KA, Sarhill N, Rybicki L, LeGrand SB, Davis M. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. Am J Hospice Palliat Care. 2002; 19:49-56.
7. Turturro MA, Paris PM, Yealy DM, Menegazzi JJ. Hydrocodone versus codeine in acute musculoskeletal pain. Ann Emerg Med. 1991; 20:1100-03.
8. Irwin RS. Complications of cough. Chest. 2006; 129:54S-58S.
9. Homsi J, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer. 2006; 14:444-453.
10. Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung 2008 [E-pub ahead of print, available Oct 2, 2007]. DOI: 10.1007/s00408-007-9030-1.
11. Gleeson A. Symptom control in palliative care. Medicine 2022; 50(12):799-804.
12. Chidambara V, Sadhasivam S, Mahmoud M. Codeine and opioid metabolism – implications and alternatives for pediatric pain management. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30(3):349-356.
13. Gebrim Louly P, Luiz dos Santos-Neto L, Medeiros-Souza P. Use of tramadol in control of chronic cough: N-of-1 trial. Evidence-based health care for all. Abstracts of the 15th Cochrane Colloquium; 2007;23-27.