Паллиативная помощь при инсульте (ГПМК)

Как паллиативная помощь может помочь после инсульта?

Паллиативная помощь может помочь пациентам после инсульта справиться с такими проблемами:

• Физические симптомы: боль, спастичность, проблемы с глотанием, недержание мочи и кала.
• Эмоциональные проблемы: депрессия, тревога, страх, гнев.

С какими последствиями инсульта у паллиативных пациентов мы работаем

• Нарушения движения
• Не чувствует ногу или руку
• Парализована левая или правая сторона тела
• Слабость в руке или ноге
• Поперхивается водой или едой
• Потерял аппетит
• Принимает пищу через гастростому или зонд
• Путается в словах, запинается при речи
• Психологические и когнитивные нарушения
• Нарушения тазовых органов
• Недержание или задержка мочи
• Инфекция мочевыводящих путей
• Проблемы с дефекацией или мочеиспусканием
• Установлена цистостома или мочевой катетер
• Гипертония или артериальная гипотензия
• Избыточная масса тела или кахексия
• Установлена трахеостома
• Пролежневые раны
• Сахарный диабет
• Железодефицитная анемия

Реабилитацию после инсульта важно начинать после стабилизации состояния.

На первые шесть месяцев после инсульта приходится пик неврологического восстановления, когда больше шансов вернуть утраченные функции.

Ранняя реабилитация снижает риски тяжелых осложнений и повторного инсульта, а также позволяет быстрее вернуться к повседневной жизни.

Позиционирование больного после инсульта для профилактики контрактур

Пациенты, перенесшие острый инсульт, часто не могут принимать обоснованные медицинские решения и могут не иметь предварительных указаний.

Скорость его начала часто означает, что бремя решения о размещении в доме престарелых и/или мерах для продления жизни, таких как искусственное питание, ложится на неподготовленных близких.

Точность прогнозов относительно дальнейшей жизни

Заболеваемость и смертность, связанные с инсультом, значительно улучшились между 1995 и 2010 годами (2). Тем не менее, прогноз после инсульта, даже сделанный неврологами, остается слишком оптимистичным (1).

В целом прогнозы плохого исхода (смерть или серьезная инвалидность, означающая полную зависимость) остаются относительно надежными (90% точность в одном исследовании), но <1/2 прогнозов хорошего исхода были точными (3).

Один клинический вопрос без ответа и обсуждаемый заключается в том, увеличивает ли прогноз клинициста относительно плохого исхода, особенно если он сделан на ранней стадии после инсульта, вероятность того, что семьи откажутся от поддерживающего лечения (4,5), и таким образом становится пророчеством, которое самоисполняется.

Ранние прогностические факторы

Признано, что шкалы инсульта и другие прогностические факторы помогают предсказать заболеваемость и смертность в первые несколько дней после госпитализации. Эти данные часто используют неврологи, врачи общего профиля или врачи интенсивной терапии для сортировки и принятия немедленных решений после инсульта.

Наиболее часто используемой и исследованной является шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), которая также используется как золотой стандарт (6).

Модифицированный NIHSS (mNIHSS) и скандинавская шкала инсульта (SSS) являются такими же известными шкалами, которые, как показано, имеют сопоставимую надежность с NIHSS, но могут быть проще в использовании и имеют лучшую согласованность между оценщиками (7,9).

Хотя высокие баллы (например, балл NIHSS >16) надежно предсказывают плохие результаты через 3 месяца, низкие или промежуточные баллы имеют минимальную ценность.

Другие «ранние» прогностические факторы, связанные с плохими результатами, включают:

• возраст > 75 лет,
• женский пол,
• тип эмболического инсульта, г
• начало лечения > 2 часов,
• нахождение в отделении неотложной помощи > 8 часов,
• отсутствие tPA,
• отсутствие лечения в специализированном инсультном отделении,
• низкий доход (за исключением универсальных систем здравоохранения),
• плохая социальная поддержка.

Поздние прогностические факторы

Часто к специалистам по паллиативной помощи обращаются только через несколько дней после острого инсульта, после чего эти «поздние» прогностические факторы приобретают большее значение в процессе принятия решения.

• Дисфагия, сохраняющаяся 3-7 дней после инсульта, связана с худшими функциональными результатами в течение 1 года.
• Кроме того, данные показывают, что только 10-15% пациентов после острого инсульта, которым требуется желудочный зонд, возвращаются домой.
• Постинсультная кома, продолжающаяся > 3 дней, и отсутствие реакции на вербальные раздражители через 3 дня или позже также связаны с плохими результатами, тогда как активное разгибание пальцев (по крайней мере способное противостоять силе тяжести) через 7 дней коррелирует с более благоприятными функциональными результатами через 6 месяцев.

Замечания по паллиативной помощи

Распространенная дилемма, с которой сталкиваются родственники, заключается в том, чтобы воспользоваться малым шансом для значимого функционального восстановления, пока пациент находится в том, что часто является полностью зависимым состоянием в течение потенциально месяцев или лет, или отказаться от пищевой поддержки или прекратить ее, что неизменно приведет к смерти.

• Доказательства показывают, что 75% семей предпочитают совместную модель принятия решений при лечении инсульта, а не одностороннее решение врача.
• Инструменты принятия решений, такие как сценарий лучший-худший случай, могут быть полезными методами для достижения обоснованных и совместных решений, основанных на ценностях, как для пациентов, так и для лиц, заменяющих пациентов после инсульта.
• Учитывая, что данные опроса показывают, что клиницисты могут быть склонны к предвзятому отношению к инвалидности пациентов, перенесших инсульт (это означает, что клиницисты, не являющиеся инвалидами, предполагают более низкую удовлетворенность жизнью и меньшую устойчивость, чем сообщают люди с инвалидностью из-за болезни) (1,12), в некоторых случаях может быть разумным попробовать назогастральное кормление в течение 3-7 дней сразу после инсульта.
• Если на этом этапе нет значительного неврологического восстановления, а ухаживающим все еще трудно принять решение, 3-6-месячное ограниченное по времени испытание и размещение пациента в учреждении с уходом и искусственным питанием через более постоянный зонд может быть целесообразным.

Источники

1. Geurts, M., de Kort, F. A. S., de Kort, P. L. M., van Tuijl, J. H., Kappelle, L. J., and van der Worp, H. B. (2017) Predictive accuracy of physicians’ estimates of outcome after severe stroke, PloS one 12, e0184894.
2. Appelros, P., Jonsson, F., Asberg, S., Asplund, K., Glader, E. L., Asberg, K. H., Norrving, B., Stegmayr, B., and Terent, A. (2014) Trends in stroke treatment and outcome between 1995 and 2010: observations from Riks-Stroke, the Swedish stroke register, Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland) 37, 22-29.
3. Thompson, D. D., Murray, G. D., Dennis, M., Sudlow, C. L., and Whiteley, W. N. (2014) Formal and informal prediction of recurrent stroke and myocardial infarction after stroke: a systematic review and evaluation of clinical prediction models in a new cohort, BMC medicine 12, 58.
4. Kelly, A. G., Hoskins, K. D., and Holloway, R. G. (2012) Early stroke mortality, patient preferences, and the withdrawal of care bias, Neurology 79, 941-944.
5. Becker, K. J., Baxter, A. B., Cohen, W. A., Bybee, H. M., Tirschwell, D. L., Newell, D. W., Winn, H. R., and Longstreth, W. T., Jr. (2001) Withdrawal of support in intracerebral hemorrhage may lead to self-fulfilling prophecies, Neurology 56, 766-772.
6. Inoa, V., Aron, A. W., Staff, I., Fortunato, G., and Sansing, L. H. (2014) Lower NIH stroke scale scores are required to accurately predict a good prognosis in posterior circulation stroke, Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland) 37, 251-255.
7. Meyer, B. C., and Lyden, P. D. (2009) The modified National Institutes of Health Stroke Scale: its time has come, International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 4, 267-273.
8. Thaller, M., and Mitchell, N. (2017) mSOAR: an effective bedside stroke prognosis tool, Clinical medicine (London, England) 17, 204-208.
9. Askim, T., Bernhardt, J., Churilov, L., and Indredavik, B. (2016) The Scandinavian Stroke Scale is equally as good as The National Institutes of Health Stroke Scale in identifying 3-month outcome, Journal of rehabilitation medicine 48, 909-912.
10. Quinn, T. J., Singh, S., Lees, K. R., Bath, P. M., and Myint, P. K. (2017) Validating and comparing stroke prognosis scales, Neurology 89, 997-1002.