Миртазапин: препарат со многими паллиативными эффектами

Введение

Пациенты, направленные в службы паллиативной помощи, часто имеют от 3 до 7 тревожных симптомов и могут нуждаться в нескольких препаратах для эффективного уменьшения симптомов (1). Благодаря своему воздействию на многочисленные рецепторы, миртазапин обладает потенциалом для влияния на несколько распространённых симптомов при серьёзных заболеваниях с помощью одного препарата. Этот краткий обзор содержит обзор фармакологии и потенциального применения миртазапина в паллиативной помощи, выходящий за рамки его показаний FDA как антидепрессанта.

Фармакология.

Миртазапин — это тетрациклический антидепрессант, который антагонизирует норадренергические, гистаминовые (H1), 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, тем самым усиливая центральную норадреналиновую и серотонинергическую передачу (2,3). Он имеет относительно высокую пероральную биодоступность (50%) для своего класса препаратов. Он относительно быстро всасывается, достигая пиковой концентрации в плазме в течение 2 часов, и его всасывание не зависит от приёма пищи (3,4). Период полувыведения длительный и вариабельный — от 20 до 40 часов, при этом самый длительный период полувыведения наблюдается у пожилых женщин. Таким образом, равновесные уровни препарата могут быть достигнуты только через неделю (4). Снижение дозы необходимо при печёночной и почечной недостаточности, поскольку он метаболизируется в печени преимущественно изоферментами цитохрома (CYP) P450, а >75% выводится с мочой (2,3).

Полезность в лечении симптомов у пациентов с серьёзными заболеваниями:

Расстройства настроения : В краткосрочных и долгосрочных (до 72 недель) исследованиях с участием здоровых взрослых (8) и взрослых с запущенным раком (9) было показано, что миртазапин эффективен при умеренно-тяжёлой большой депрессии в дозах 15 и 30 мг. Он не считается более или менее эффективным, чем другие современные антидепрессанты, хотя может иметь более быстрое начало антидепрессивного действия с уменьшением аффективных симптомов уже через 1–2 недели (10). Краткий факт №309 — для получения дополнительной информации о фармакотерапии депрессии. Зуд : В сообщениях о клинических случаях миртазапин показал свою эффективность при хроническом зуде, связанном с воспалительными заболеваниями кожи, раком, холестазом и почечной недостаточностью, в дозах 15–30 мг/сутки (5,6). Анорексия : Миртазапин связан с краткосрочным и долгосрочным увеличением массы тела у здоровых детей и взрослых с депрессией, вероятно, за счёт стимуляции аппетита через воздействие на рецепторы H1 и 5-HT2 (7,8). Это привело к интересу к использованию миртазапина для лечения анорексии, связанной с раком и другими запущенными заболеваниями. Результаты контролируемых исследований по этому показанию неоднозначны. В некоторых исследованиях у пациентов с запущенным раком, принимавших 15 мг миртазапина по сравнению с плацебо, наблюдались такие конечные точки, как статистически значимое увеличение массы тела (11), улучшение аппетита (11), увеличение потребления энергии (12) и снижение доли саркопении (12). В других исследованиях было установлено, что 15 мг миртазапина на ночь не приносят пользы по сравнению с плацебо для улучшения субъективного ощущения аппетита у пациентов с запущенным раком (13). Бессонница : онкологические пациенты сообщали об улучшении показателей ранней, средней и поздней бессонницы в течение 6 недель при дозах 7,5–15 мг/сутки (8,14). Его седативный эффект, вероятно, снижается при дозах выше 15 мг/сутки, поскольку антигистаминная активность может компенсироваться более высокой передачей норадреналина (11,15). Тошнота : Сообщения о случаях его противорвотной эффективности (вероятно, обусловленной антагонизмом 5HT3) у пациентов с гиперемезисом беременных и послеоперационной тошнотой и рвотой свидетельствуют о более широком применении. Небольшое открытое исследование показало значительное улучшение тошноты у онкологических пациентов, однако в целом доказательств устойчивого противорвотного эффекта у тяжёлых групп пациентов недостаточно (16).

Побочные эффекты

Сухость во рту, головокружение, дневная седация и запор чаще связаны с миртазапином по сравнению с СИОЗС (2,14,17). Однако он может реже вызывать сексуальную дисфункцию (18). Исследование качества жизни (КЖ) у пожилых онкологических пациентов показало относительно высокий уровень выбывания (42%) уже через 2 недели из-за сонливости, делирия, галлюцинаций, ксеростомии, головокружения и утомляемости. Следует отметить, что менее 10% пациентов в этом исследовании сообщили о значительном улучшении КЖ (19).

Лекарственное взаимодействие

Миртазапин оказывает незначительное ингибирующее влияние на изоферменты CYP, имеет мало лекарственных взаимодействий и, как предполагается, почти не влияет на фармакокинетику сопутствующих препаратов (4,17). Следует соблюдать осторожность при применении совместно с препаратами, которые, как известно, повышают риск развития серотонинового синдрома (20,21).

Дозировка.

Миртазапин доступен в форме дженерика в виде таблеток для перорального применения по 7,5 мг, 15 мг, 30 мг и 45 мг. Он также выпускается в виде таблеток, растворяющихся во рту, для пациентов, которые не могут глотать или усваивать кишечнорастворимые препараты. Начальная доза варьируется в зависимости от показаний к применению, но обычно составляет от 7,5 мг до 15 мг один раз в день или на ночь. Дозу можно удваивать каждые 1–2 недели до максимума 45 мг/сутки. Миртазапин обычно назначают на ночь из-за его седативных свойств.

Педиатрия.

Миртазапин оценивали у детей в возрасте от 7 до 17 лет с депрессией, однако значимого эффекта по сравнению с плацебо выявлено не было (22). Его применение вне показаний у детей изучено недостаточно.

Стоимость

Зависит от дозы и типа таблетки. Ежемесячная стоимость дженерической таблетки, растворяющейся в полости рта, 15 мг составляет около 35 долларов США по сравнению с 15 долларами США за обычную дженерическую таблетку (23).

Резюме

Миртазапин — эффективный антидепрессант, воздействующий на многочисленные нейромедиаторы и, таким образом, потенциально способный облегчать дополнительные симптомы, возникающие у тяжёлых пациентов. Побочные эффекты могут ограничивать его полезность для значительного числа пациентов, которым он назначается.