Лекарства от деменции в паллиативной помощи

В последние годы на рынок вышли препараты для замедления прогрессирования деменции. Ни одно исследование не рассматривало конкретно, когда и следует ли прекращать прием этих препаратов, так как когнитивные функции и функции ухудшаются при тяжелых заболеваниях.

• Клиницистов часто спрашивают о дальнейшей роли этих препаратов при ограниченном прогнозе.
• Этот краткий обзор предложит рекомендации по дальнейшему использованию или прекращению их приема в условиях хосписной/паллиативной помощи.

1. Ингибиторы холинэстеразы (ChEI): например, галантамин, донепезил, ривастигмин.

• Показания: обычно препараты первой линии при деменции легкой и умеренной степени тяжести.
• Доказательства: Систематический обзор показал, что ингибиторы холинэстеразы (ChEI) приводят к когнитивным, функциональным и общим преимуществам при легкой и умеренной деменции, которые снижаются примерно через год после начала лечения и имеют относительно неясную клиническую значимость. Немногие исследования рассматривали эффективность при умеренной и тяжелой деменции.
• Некоторые исследования показывают, что ChEI играют определенную роль в контроле поведенческих проблем, связанных с деменцией, а также в уменьшении сонливости, связанной с опиоидами. Одно исследование предположило потенциальное резкое снижение когнитивных функций при внезапном прекращении приема ChEI.
• Побочные эффекты: диарея, тошнота, анорексия, бессонница, брадикардия, яркие сновидения, никтурия.

2. Антагонист N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов: мемантин.

• Показания: деменция средней и тяжелой степени.
• Доказательства: исследования показывают незначительную пользу с уменьшением когнитивного и функционального спада (клиническое значение этого эффекта обсуждается) при умеренной и тяжелой деменции.
• Побочные эффекты: головокружение, головная боль, запор, сонливость, увеличение массы тела.

3. Моноклональные антитела к бета-амилоиду: например, адуканумаб, донанемаб, леканемаб.

• Показания: легкие когнитивные нарушения или легкая деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, с целью уменьшения бета-амилоидных бляшек в мозге. Это парентеральные инфузии каждые 4 недели, требующие постоянного мониторинга МРТ головного мозга из-за риска отека.
• Доказательства: исследования леканемаба и донанемаба показывают снижение маркеров амилоида и умеренно меньшее снижение когнитивных функций и функций по сравнению с плацебо. Исследования адуканумаба продемонстрировали значительное снижение отложения амилоида в мозге, однако клинические преимущества были незначительными и непоследовательными.
• Стоимость: 25 000–30 000 долларов США в год.
• Побочные эффекты: временные инфузионные реакции, такие как приливы крови к лицу и боли в теле, бессимптомный отек или скопление жидкости в мозге, кровоизлияние в мозг.

Рекомендации по уходу:

1. Используйте модель совместного принятия решений с пациентами/суррогатами, руководствуясь целями ухода (например, продление жизни и/или облегчение симптомов), тщательно оценивая ожидаемые преимущества и трудности.
2. Будьте готовы дать четкую рекомендацию на основе лучших доступных доказательств. Так как многие пациенты находятся на поздней стадии деменции и находятся под наблюдением команд паллиативной помощи или хосписа, целесообразно рекомендовать прекращение приема ChEI, мемантина или рекомбинантных моноклональных антител, так как доказательства их пользы минимальны и обычно доказаны только на ранних стадиях деменции.
3. При наличии неопределенности рассмотрите ограниченный во времени пробный период продолжения или прекращения приема препаратов с последовательной переоценкой когнитивных или поведенческих показателей. Семьям следует сообщить, что ухудшение после прекращения приема может быть необратимым.
4. В случае пациентов с поведенческими проблемами, связанными с деменцией, врачи или семья могут считать, что препараты играют важную роль в уменьшении этих проявлений. В таких случаях продолжение приема может быть целесообразным. Альтернативно, использование немедикаментозных стратегий и/или увеличение их дозы часто помогает контролировать поведенческие проблемы без ChEI или мемантина.
5. При принятии решения о прекращении приема препаратов, общепринятая практика в гериатрии рекомендует постепенное снижение дозы, а не резкое прекращение приема.

References

1. Buckley JS, Salpeter SR. A risk-benefit assessment of dementia medications: systematic review of the evidence. Drugs Aging. 2015; 32(6):453-467.
2. Wynn ZJ, Cummings JL. Cholinesterase inhibitor therapies and neuropsychiatric manifestations of Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 17(1-2):100-8.
3. Slatkin NE, Rhiner M. Treatment of opiate-related sedation: utility of the cholinesterase inhibitors. J Support Oncol. 2003; 1(1):53-63.
4. Minett TS, Thomas A, Wilkinson LM, Daniel SL, Sanders J. Richardson J, Littlewood E, Myint P, Newby J, McKeith IG. What happens when donepezil is suddenly withdrawn? An open label trial in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18(11):988-93.
5. Wolters Kluwer. Lexicomp Online. URL: http://online.lexi.com/lco/action/home. Accessed November 24, 2015. And August 26, 2024
6. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;166(6):605-9.
7. Gwyther LP, Weinberg AD. Discontinuing medications for a resident with advanced Alzheimer’s disease. Ann Long-Term Care. 2006:14(5):46-8.