Уход за трахеостомой

Многие пациенты с запущенными заболеваниями имеют трахеостомы, которые требуют специализированного ухода и лечения.

• Общими показаниями к трахеостомии у пациентов, которых наблюдают врачи общей практики и врачи паллиативной помощи/хосписа, являются хроническая длительная вентиляция лёгких, помощь с отключением от вентиляции и обструкция верхних дыхательных путей (например, рак головы и шеи).
• Практическое знание оборудования для трахеостомии и основных процедур обращения может помочь избежать осложнений и улучшить комфорт пациента.

Оборудование для трахеостомии

• На самом простом уровне трахеостомический аппарат состоит из канюли (или трубки), манжеты, обтуратора и хомутов. Канюля поддерживает проходимость стомы и дыхательных путей. Она способствует движению воздуха в трахею, облегчает глубокое отсасывание и может помочь обеспечить комфорт пациентам, которые в противном случае зависят от эндотрахеальной трубки для длительной вентиляции.
• Трахеостомические канюли могут быть с манжетой или без неё. Надувная манжета, обычно наполняемая воздухом с помощью шприца, окружает часть трахеи, что позволяет осуществлять более высокую степень вентиляции с положительным давлением.
• Таким образом, пациентам на вентиляции с положительным давлением (например, искусственная вентиляция лёгких) обычно требуется, чтобы их трахеостомы были надуты и с манжетой.
• Манжеты требуют мониторинга для поддержания давления в диапазоне 20–25 мм рт. ст., поскольку более высокое давление может вызвать ишемию трахеи и повреждение слизистой оболочки, тогда как более низкое давление связано с аспирацией (1–3).
• Обтураторы вставляются в просвет канюли и обеспечивают повышенную жёсткость во время установки трахеостомической трубки. Трахеостомические стяжки фиксируют трахеостомическую трубку на пациенте и обычно оборачиваются вокруг задней части шеи пациента.

Влияние на риск аспирации

Аспирация возникает у 87% пациентов с трахеостомией (4), из которых 82% были тихой аспирацией (5).

• Помимо распространённых факторов, связанных с пациентом (например, делирий и седация являются распространёнными при хронических критических заболеваниях), трахеостомия способствует этому риску, уменьшая подъём гортани, снижая подголосовое давление, десенсибилизируя гортань, нарушая функцию голосовых складок и ухудшая кашлевой рефлекс (6,7).
• Несколько противоречиво, но риски аспирации усиливаются при трахеостомии с манжетой по сравнению с трахеостомией без манжеты у пациентов, которые не находятся на вентиляции с положительным давлением.
• Секреты имеют тенденцию накапливаться над манжетой, и поскольку манжета не является герметичной, секреты могут проходить вокруг неё и попадать в нижние дыхательные пути (8). Поэтому для пациентов, которые не находятся на вентиляции с положительным давлением, часто предпочтение отдаётся трахеостомии без манжеты.

Осложнения установки трахеостомы.

К краткосрочным осложнениям относятся кровотечение из места хирургического вмешательства (~5%), раневая инфекция, подкожная эмфизема, пневмоторакс, обструкция трахеостомической трубки, повреждение возвратного гортанного нерва и повреждение задней стенки трахеи (9,10).

К долгосрочным осложнениям относятся дисфагия, обструкция дыхательных путей секретами, инфекция, разрыв безымянной артерии, фистула трахео-безымянной артерии (<0,7%), трахеопищеводная фистула, расширение трахеи, стеноз трахеи (1–2%), образование гранулём, а также ишемия и некроз трахеи.

Подход к осложнениям и неотложным случаям:

В условиях стационара ЛОР- и пульмонологи могут играть важную роль в решении острых проблем, связанных с трахеостомией, даже для пациентов, цели ухода за которыми ориентированы на комфорт. Однако в других условиях (например, дома, в учреждении длительного ухода) эти специалисты могут быть недоступны. Поэтому следующие клинические рекомендации могут быть полезны для клиницистов.

• Острая одышка. Если у пациента с трахеостомой возникает острая одышка, это может быть связано с частичной или полной закупоркой задержанными секретами.
• Попросите пациента покашлять, а затем попробуйте отсосать трахеостому на месте с помощью гибкого катетера для отсасывания. Если стома и тракт трахеостомы не полностью зрелые, не пытайтесь удалить канюлю, поскольку её может быть трудно повторно вставить (3).
• Кровотечение. Кровотечение из места хирургического вмешательства является распространённым ранним осложнением. Лечение включает тампонирование краёв стомы марлей, коррекцию коагулопатий и прижигание или наложение швов на место кровотечения (3,5). Массивное пульсирующее кровотечение может указывать на эрозию безымянной артерии, которая может возникать через несколько дней или недель после процедуры трахеостомии.
• Это может быстро привести к нарушению проходимости дыхательных путей и/или обескровливанию. Чтобы минимизировать кровотечение, поместите палец в перчатке в стому, нащупайте пульсирующую массу и выполните движение вперёд по задней стороне верхнего края грудины, тем самым сжимая пульсирующую артерию к задней поверхности грудины (8). Другие методы включают чрезмерное раздувание манжеты. Если цели ухода за пациентом позволяют это, пациента следует срочно доставить в операционную для лечения (3). См. краткий факт №251 для получения дополнительной информации об уходе за пациентами с кровотечением, которые не желают дальнейшего инвазивного лечения.
• Случайная деканюляция. Успокойте пациента и себя. Не паникуйте. Если трубка установлена менее 5 дней, рассмотрите возможность эндотрахеальной интубации (10).
• Если трубка установлена 5 дней или более, тракт должен быть хорошо сформирован и не должен внезапно закрываться (2). Чтобы повторно вставить трахеостомическую трубку, вставьте обтуратор (если имеется) в канюлю. Медленно введите канюлю с обтуратором в трахеостому, следуя пути дыхательных путей.
• Во время повторного введения следите за любым сопротивлением. Если вы столкнётесь с сопротивлением, можно создать ложный ход, и следует пересмотреть подход к введению. После введения удалите обтуратор, оставляя канюлю на месте. Прислушайтесь и почувствуйте движение воздуха через трахеостомическую трубку и убедитесь, что нет подкожной эмфиземы, которая может указывать на неправильное размещение.

Если вы не можете вставить новую канюлю и пациент не может комфортно дышать самостоятельно через стому, используйте маску с мешком-клапаном для вентиляции пациента через верхние дыхательные пути. Вентилируйте осторожно, чтобы предотвратить выход воздуха через стому, или осторожно закройте стому рукой в перчатке, чтобы максимизировать оксигенацию.

• Следующие шаги зависят от текущих показаний пациента к трахеостомии (проходимость дыхательных путей, вентиляция или управление секретами) и целей ухода.
• Если у пациента есть проходимые дыхательные пути и он не подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких, может быть время для обследования пациента специалистом для замены канюли. Если пациент зависит от аппарата искусственной вентиляции лёгких или имеет обструкцию верхних дыхательных путей, показана эндотрахеальная интубация и/или экстренная транспортировка.

Реанимация через трахеостому.

Реанимируйте пациента так, как будто у него не было трахеостомии, за следующими исключениями:

• не удаляйте трахеостому;
• проверьте проходимость канюли; проводите искусственную вентиляцию лёгких вручную через реанимационный мешок, прикреплённый непосредственно к трахеостомической трубке.
• Если вы не можете вентилировать лёгкие, попробуйте отсасывать, заменить трахеостому или, в качестве крайней меры, провести интубацию ротовой полости.

References

1. Heffner JE, Hess D. Tracheostomy management in the chronically ventilated patient. Clin Chest Med. 2001; 22:55-69.
2. Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respir Care. 2005; 50:497-510.
3. St. John RE and Malen JF. Contemporary issues in adult tracheostomy management. Crit Care Nurs Clin N Am. 2004; 16:413-430.
4. Elpern, E. et al. (1994). Pulmonary Aspiration in Mechanically Ventilated Patients with Tracheostomies. CHEST. Volume 105, Issue 2, 563-566.
5. Leder, S. (2002). Incidence and Type of Aspiration in Acute Care Patients Requiring Mechanical Ventilation via a New Tracheotomy. CHEST, Volume 122, Issue 5, 1721 – 1726.
6. Tracheostomy LLC. (2022, February 23). Swallowing management of individuals with tracheostomy. Tracheostomy Education. Retrieved June 26, 2022, from https://www.tracheostomyeducation.com/blog/swallowing-management-of-individuals-with-tracheostomy/
7. NFOSDadmin. (2020, September 4). Dysphagia & Patients with Tracheostomy and Mechanical Ventilation. National Foundation of Swallowing Disorders. Retrieved June 26, 2022, from https://swallowingdisorderfoundation.com/dysphagia-patients-with-tracheostomy-and-mechanical-ventilation/
8. Hernandez, G. et al. (2013). The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. Jun;39(6):1063-70.
9. Conlan AA, Kopec, SE. Tracheostomy in the ICU. J Int Care Med. 2000; 15:1-13.
10. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, et al. Review. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eu J Cardiothoracic Surg. 2007; 32:412-21.