Амитриптилин (Amitriptyline)

Фармакологическая группа: Антидепрессанты; третичные амины; трициклические антидепрессанты (ТЦА). Основное фармакологическое действие: Ингибитор обратного захвата серотонина (SERT) и норадреналина (NET). Препарат также блокирует натриевые каналы и действует как антагонист (или обратный агонист) на многочисленных рецепторах: мускариновых (M1–M5), гистаминовых (H1), альфа-1-адренорецепторах и серотониновых рецепторах 5-HT2A/2C. В паллиативной помощи его ценят не только за антидепрессивный, но и за мощный анальгетический эффект при нейропатической боли.

Доступные формы выпуска

• Генерические препараты (POM):
  • Таблетки: 10 мг, 25 мг, 50 мг.
  • Оральный раствор: 10 мг/5 мл, 25 мг/5 мл, 50 мг/5 мл (флаконы по 150 мл).

Показания

• Депрессия (особенно с тревожным компонентом).
• Нейропатическая боль (например, постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, боль при раке).
• Профилактика мигрени и хронической головной боли напряжения.
• Улучшение сна при паллиативных состояниях (применение вне инструкции ✢).

Противопоказания и предупреждения

• Абсолютные противопоказания: аритмии, сердечные блокады, недавний инфаркт миокарда, маниакальные состояния, порфирия и тяжелые заболевания печени.
• Взаимодействие с ингибиторами МАО: категорически запрещено применять совместно с необратимыми ИМАО или в течение 14 дней после их отмены из-за риска летальной серотониновой токсичности.
• Риск удлинения интервала QT: амитриптилин имеет «условный» риск развития желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (TdP). Следует избегать комбинаций с другими препаратами, удлиняющими QT (например, метадон, галоперидол, домперидон), и корректировать уровни электролитов (калий, магний) перед лечением.
• Эпилепсия: ТЦА снижают судорожный порог, поэтому требуют осторожности у пациентов с судорогами.
• Особые категории:
  • Пожилые люди: повышенная чувствительность к побочным эффектам, таким как спутанность сознания, галлюцинации и постуральная гипотензия (риск падений). Антихолинергическая нагрузка может имитировать или усиливать деменцию.
  • Глаукома и задержка мочи: может усугублять закрытоугольную глаукому и затруднять мочеиспускание из-за антихолинергического действия.
• Гипонатриемия: следует проверять уровень натрия у пациентов, которые жалуются на сонливость или спутанность сознания во время приема препарата.

Побочные эффекты

• Очень часто (≥10%): расстройства аккомодации (нарушение зрения), агрессия, заложенность носа, запор, сухость во рту, головокружение, сонливость, головная боль, чрезмерное потоотделение, тахикардия, тремор, увеличение массы тела.
• Часто (1–10%): атаксия, атриовентрикулярная блокада, спутанность сознания, нарушение вкуса, эректильная дисфункция, гипонатриемия, снижение либидо, нарушения мочеиспускания, удлинение интервала QT.
• Редко: алопеция, аритмии, изменения показателей крови (агранулоцитоз, лейкопения), делирий, желтуха, паралитическая кишечная непроходимость.

Лекарственное взаимодействие

• Метаболизм: амитриптилин метаболизируется множественными ферментами (CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9). Сильные ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин) или CYP2C19 (омепразол, флуконазол) могут резко повысить его уровень в крови, что требует снижения дозы.
• Серотониновая токсичность: повышенный риск при сочетании с трамадолом, тапентадолом, фентанилом, метадоном и антидепрессантами групп СИОЗС/СИОЗСН.
• Симпатомиметики (адреналин, сальбутамол): могут вызывать тяжелые сердечные аритмии и гипертензию.
• Депрессанты ЦНС: алкоголь и опиоиды усиливают седативный эффект.

Дозировка и применение

• Начальная доза: обычно 10–25 мг перорально (PO) на ночь (ON).
• Титрация: дозу постепенно увеличивают при необходимости, как правило, до 75 мг в сутки, хотя в отдельных случаях под наблюдением специалиста доза может достигать 150 мг.
• Назначение для пациентов с дефицитом ферментов: лицам с медленным метаболизмом (CYP2C19/CYP2D6) рекомендуется снижать дозу на 50% из-за риска токсичности.
• Отмена: препарат нельзя прекращать резко! Это может вызвать тошноту, недомогание и головную боль. Требуется постепенное снижение дозы в течение 4 недель (если лечение длилось более 8 недель).

Дополнительная информация и фармакология

Амитриптилин метаболизируется до нортриптилина, который сам является активным антидепрессантом. Улучшение сна часто наступает быстро, однако анальгетический эффект при нейропатической боли может развиваться в течение 2–4 недель.