Трофические язвы у паллиативных пациентов

Трофические язвы могут иметь разные стадии, каждая из которых характеризуется определёнными визуальными признаками. Система классификации, которая обычно используется для описания прогрессирования трофических язв, основана на классификации Вагнера.

Ниже приведено общее описание каждой стадии:

0 стадия: предъязвенное поражение

• Кожа не повреждена, но присутствуют признаки угрозы формирования язвы.
• Может проявляться в виде участков покраснения, изменения цвета кожи или мозолей.
• Кожа может казаться более тёплой или холодной по сравнению с окружающими участками.

1 стадия: поверхностная язва

• Язва затрагивает эпидермис, но не достигает более глубоких тканей.
• Выглядит как неглубокая открытая рана.
• Может иметь красное или розовое раневое ложе.

2 стадия: язва распространяется на сухожилия, кость или суставную капсулу

• Язва проникает глубже в подкожную клетчатку и может достигать сухожилий, костей или суставных сумок.
• Рана может быть более глубокой с видимой потерей ткани.
• Может иметь жёлтое или некротическое (омёртвевшая ткань) раневое ложе.

3 стадия: глубокая язва с абсцессом или остеомиелитом

• Язва распространяется на глубокие структуры, такие как абсцессы (полости, заполненные гноем), или поражает подлежащую кость, приводя к остеомиелиту (инфекции кости).
• Рана может сопровождаться значительной потерей ткани с обнажённой костью или глубокими полостями. Часто присутствуют признаки инфекции, включая покраснение, отёк и гнойные выделения.

4 стадия: гангрена или гангренозная язва

• Язва обширная, часто с выраженным отмиранием тканей (гангрена).
• Область может выглядеть чёрной или некротической из-за отсутствия кровоснабжения.
• Сопровождается тяжёлой инфекцией и разрушением тканей.

Важно отметить, что классификация Вагнера в первую очередь ориентирована на диабетические язвы стопы, однако она также может применяться и к другим типам язв. Корректную диагностику и определение стадии должен проводить медицинский специалист, имеющий опыт лечения ран, чтобы подобрать соответствующий план терапии с учётом характеристик и первопричин язвы.

Симптомы трофических язв

Трофические язвы могут проявляться различными симптомами, которые зависят от основной причины и степени тяжести поражения. Ниже приведены наиболее распространённые симптомы:

• Открытая рана: трофические язвы обычно выглядят как открытые язвы или раны на коже. Размер, глубина и внешний вид могут отличаться в зависимости от стадии и тяжести заболевания.
• Медленное заживление. Трофические язвы — это хронические раны, которые заживают медленно или вовсе не заживают без соответствующего лечения. Отсутствие прогресса в заживлении со временем является характерным признаком.
• Боль или дискомфорт. Некоторые пациенты могут испытывать боль, болезненность или дискомфорт в поражённой области. Интенсивность боли варьирует от лёгкой до выраженной и зависит от индивидуальной чувствительности и степени поражения нервов.
• Покраснение и воспаление. Кожа вокруг язвы может быть красной, воспалённой или раздражённой. Воспалительные изменения могут указывать на инфекцию или повреждение тканей.
• Дренаж или экссудат. Возможны различные виды выделений: прозрачная жидкость, серозный экссудат, гной или кровь. Тип и количество выделений могут отражать стадию и тяжесть язвы.
• Запах. В некоторых случаях трофические язвы могут иметь неприятный запах, особенно при наличии инфекции или некротических тканей. Зловонный запах может быть признаком бактериальной колонизации или распада тканей.
• Изменения текстуры кожи. Кожа вокруг язвы может утолщаться, уплотняться или огрубевать вследствие хронического давления или повреждения тканей.
• Онемение или изменение чувствительности. При периферической нейропатии возможны онемение, покалывание или потеря чувствительности в поражённой области, что затрудняет своевременное выявление боли и может отсрочить обращение за медицинской помощью.

Трофические язвы при сахарном диабете

С учётом высокой распространённости сахарного диабета в нашей стране, патогенез диабетических язв является многофакторным, и такие язвы подпадают под все разделы классификации трофических язв.

Поражение нервов / нейропатия

Поражение нервной системы при сахарном диабете включает моторные, сенсорные и вегетативные пути. Выделяют пять клинических типов диабетической нейропатии:

• нейропатия крупных волокон,
• нейропатия мелких волокон,
• проксимальная моторная нейропатия,
• острая мононевропатия,
• паралич давления.

Поражение двигательных нервов приводит к нарушению походки, что вызывает избыточное и неестественное давление на стопу, провоцируя травматизацию и формирование язвы.

Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стоп или кистей с утратой защитной болевой, температурной и тактильной чувствительности. Повторные травмы на этом фоне приводят к развитию язв.

Нейропатия симпатической вегетативной системы вызывает расширение сосудов и снижение или отсутствие потоотделения, что приводит к тёплым и сухим кистям и стопам. Такие участки склонны к образованию трещин, которые инфицируются и приводят к формированию язв.

Диабетическая нейропатия также нарушает аксонный рефлекс, зависящий от нормальной функции С-рецепторов, что снижает локальную вазодилатацию в ответ на болевой стимул.

Ишемическое поражение при сахарном диабете

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или снижая поступление кислорода и других компонентов, необходимых для регенерации тканей. Ишемические нарушения у пациентов с диабетом бывают двух типов:

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических вариантов не существует, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).
• Микроангиопатия, обусловленная структурными и функциональными сосудистыми аномалиями. Структурные изменения чаще всего наблюдаются в сосудах сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Однако у некоторых пациентов с тяжёлыми нарушениями микроциркуляции стопы капилляры кожи или при биопсии скелетных мышц могут оставаться нормальными. Окологтевые телеангиоэктазии, покраснение кожи, рубеоз лица и рожеподобная эритема также могут служить маркерами структурной микроангиопатии.

Заболевания периферических артерий

Заболевания периферических артерий могут возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки формируются в бедренных, подколенных и задних большеберцовых артериях (у диабетиков чаще поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке сосудов или снижению кровотока.

Пациенты с диабетом более подвержены формированию язв. В случаях тяжёлой ишемии проблему можно решить с помощью процедур реваскуляризации (артериальное шунтирование), так как дистальные сосуды обычно сохранены, что позволяет спасти стопу и избежать ампутации. У диабетиков, которым не подходят хирургические вмешательства, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособной альтернативой.

• Высокий уровень глюкозы в тканях способствует инфекциям и распространению повреждений.
• Физиологические нарушения при диабете значительно затрудняют закрытие язв.
• Трещины и язвы являются воротами для системной инфекции, а ослабленный врожденный иммунитет у диабетиков повышает риск заражения.
• Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
• Диабет поражает все системы организма, пациенты могут иметь сопутствующие нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистые заболевания, почечную недостаточность и др., что влияет на исход лечения язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по нескольким причинам. Гипергликемия играет ключевую роль в патогенезе — микрососудистых, нейропатических и макрососудистых нарушений (атеросклероза).

Все пациенты должны пройти следующие обследования: общий анализ крови, уровень глюкозы, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, функции почек и печени, функциональные тесты, липидный профиль, уровень гемоглобина A1c, преальбумина и альбуминурию. HbA1c проводят каждые 4 месяца для мониторинга долгосрочного контроля гликемии.

Оценка нейропатии

1. 10-граммовая мононить Semmes–Weinstein
2. Самостоятельное измерение температуры подошвы
3. Динамическое измерение давления на подошву

Ежегодно проводится соматосенсорное тестирование для оценки чувствительности стоп у диабетиков. При потере чувствительности использование 10-граммовой мононити или самостоятельное измерение температуры подошвы помогает предотвратить язвы. Если выявлены очаговые различия более 4°С, следует ограничить нагрузку на стопу до восстановления температуры (обычно 2–4 дня, возможно до 4 недель).

Оценка артериального кровоснабжения
Наличие сильного пульса на стопе исключает заболевание артерий. При недостаточном пульсе важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ABI).

ABI = (наибольшее систолическое давление на щиколотке) / (наибольшее систолическое давление на руке).
Норма: 0,9–1,3. У диабетиков возможны ложноповышенные или нормальные показатели ABI даже при артериальном заболевании из-за кальцификации сосудов.

Пациенты с диабетом должны понимать цели лечения и стремиться к контролю гликемии, агрессивной терапии артериального давления и нормализации липидов.

Заболевания вен и трофические язвы

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с нарушением микроциркуляции. Язвы возникают из-за постоянного повышенного венозного давления на микроциркуляцию кожи.

Первичная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует детальный анамнез и осмотр нижних конечностей с целью выявления хронической венозной болезни:

• Выяснить симптомы: покалывание, боль, жжение, мышечные судороги, отёки, чувство пульсации или тяжести, зуд, синдром беспокойных ног, усталость ног.
• При осмотре оценить телеангиоэктазии, варикозное расширение вен, отёки, изменение цвета кожи, флебэктатическую корону, липодерматосклероз, язвы.
• Пальпация: выявить узлы, варикозные расширения, болезненность, уплотнения, рефлюкс, пульсацию, трепетание, образования в паховой или брюшной области.
• Аускультация: выявление шума.
• Оценка подвижности голеностопного сустава.
• Исключение сопутствующей ишемической болезни сосудов.

Диагностика

• Полное дуплексное сканирование — оценка визуализации, сжимаемости, венозного потока, длительности и усиления рефлюкса для проверки клапанной компетентности в вертикальном положении.
• Плетизмография — при прогрессирующем заболевании, если дуплекс не даёт полной информации о патофизиологии.
• Визуализационные исследования — КТ- и МР-венография, восходящая и нисходящая контрастная венография, внутрисосудистое УЗИ при необходимости.

Пациентам с венозными заболеваниями рекомендуется носить компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни их использовать нельзя.

Нейрогенные язвы

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах при невропатиях, таких как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травматическое повреждение нервов, диабетическая нейропатия, полиневрит и др.

Патогенез

Доктор Пол Вилсон Бранд (1914–2003), работавший с больными проказой в Южной Индии, внёс значительный вклад в понимание патогенеза и лечения неврологических осложнений. Он первым применил тотальное контактное гипсование (снятие давления на язву с помощью гипсовой повязки), что позволило наблюдать быстрое заживление даже старых язв.

• Нейропатические язвы на подошве или кончиках пальцев возникают в местах постоянного давления при ходьбе или работе. У пациентов с нормальной чувствительностью изменение походки или активности снижает нагрузку, а у пациентов с сенсорной нейропатией защитного болевого ощущения нет, что приводит к травме и язве.
• Изменение походки также может происходить из-за мышечной слабости и атрофии, наблюдаемой у большинства пациентов с периферической нейропатией. Повышается давление на переднюю часть стопы, особенно под головками плюсневых костей и пяткой.
• Повышенное давление вызывает реактивную гипертрофию кератиноцитов, формируя мозоль, которая трескается и приводит к язве. Удаление мозолей снижает динамическое давление на переднюю часть стопы на 30% при ходьбе босиком.

Первичная оценка

Все пациенты проходят полный анамнез и осмотр для выявления причины нейропатии — исключаются диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полиневропатии и др.
Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

Лечение

Ключ к успешному лечению хронической язвы — правильная диагностика этиологии и выявление местных и системных факторов, препятствующих заживлению.

Анамнез, осмотр и исследования

Детальный анамнез и осмотр позволяют классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, нейропатическую, пролежневую или обусловленную недостатком питания. После установления диагноза назначаются соответствующие исследования, начинается обработка раны, контроль гипергликемии и снижение давления.

Санация язвы

Лечение начинается с хирургической санации: удаление мозолей, гиперкератоза, некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Цель — мягкие, васкуляризованные края раны. Активация тромбоцитов при обработке стимулирует факторы роста и заживление.

Необходимо взять глубокую культуру тканей для начала целенаправленной системной антибиотикотерапии.

Системные антибиотики назначаются только при острой инфекции, целлюлите или незаживании должным образом обработанной раны. Критерии инфекции: гнойные выделения, ≥2 признака воспаления (боль, покраснение, тепло, отёк, болезненность), неприятный запах и некротические ткани.