Хронические раны и язвы у паллиативных пациентов

Неизлечимо больные люди особенно уязвимы к развитию хронических ран.

Процесс заживления ран часто нарушается из-за недостаточного питания, плохого кровообращения кожи и сопутствующих заболеваний.

Паллиативная помощь при ранах как концепция часто ассоциируется с ситуациями конца жизни.

Это неточное описание, поскольку пациентам необязательно находиться при смерти, чтобы получить пользу от паллиативного подхода к лечению ран.

Хроническая рана — это рана, которая физиологически скомпрометирована в результате нарушения цикла заживления, вызванного, среди прочих факторов, плохим ангиогенезом, иннервацией или клеточной миграцией.

Учитывая высокую распространённость и уровень заболеваемости различными категориями ран в клинической практике у хронически больных пациентов, лечение ран становится всё более важным компонентом и основой общего ухода за пациентами с неизлечимыми заболеваниями.

 

Хроническая рана — это такая рана, которая физиологически скомпрометирована вследствие нарушения цикла заживления под воздействием таких факторов, как плохой ангиогенез, иннервация или клеточная миграция, среди прочих.

• Различные факторы, такие как сопутствующие заболевания (например, диабет, аутоиммунные заболевания, заболевания периферических артерий), повышенный индекс массы тела, анатомическое расположение и лекарственные препараты, влияют на точные сроки полной эпителизации.
• Хронические раны в паллиативной помощи включают грибковые злокачественные раны, диабетические язвы, венозные и артериальные язвы ног и пролежни.
• Почти всегда раны, с которыми сталкиваются паллиативные пациенты, являются прямым следствием прогрессирования их заболевания. Паллиация улучшает качество жизни пациента и облегчает его состояние, но не лечит болезнь.
• Заживление ран может быть недостижимой целью в паллиативном контексте из-за плохой способности к заживлению у этих пациентов и часто короткой продолжительности жизни.
• В таких случаях контроль симптомов, связанных с раной, и сохранение или улучшение качества жизни пациента являются ключевыми целями лечения раны.

В паллиативной помощи пациенты могут иметь различные типы ран. Пролежни, раны трения и разрывы кожи широко распространены у пациентов хосписа и паллиативной помощи, особенно у лиц с ограниченной подвижностью. Злокачественные опухоли на поверхности кожи, диабетические язвы и сосудистые раны могут возникать у пациентов с определёнными заболеваниями.

Существует несколько типов раневых язв, которые могут возникать в ходе паллиативной помощи.

Пролежни

Паллиативные пациенты имеют наивысшую распространённость всех типов ран из-за их хрупкости и множества факторов риска; среди них преобладают пролежни, на долю которых приходится до 60% всех ран.

• В 2008 году группа экспертов ввела термин «Изменения кожи в конце жизни» (Skin Changes Near Life’s End, SCALE) для обозначения серии ран, вызванных сложным сбоем гомеостатических механизмов в конце жизни.
• В конце жизни некоторые изменения кожи, такие как пролежни, невозможно предотвратить.
• Неоптимальное питание, включая отсутствие аппетита, потерю массы тела, кахексию, истощение, низкий уровень сывороточного альбумина/преальбумина, низкий гемоглобин и обезвоживание, могут быть факторами риска, симптомами и показателями SCALE.
• Необходимо оценивать анамнез пациента в конце жизни вместе с риском развития кожных изменений (шкала Брейдена или другая валидная и надёжная шкала оценки риска).
• В литературе указывается, что психосоциальные факторы играют важную роль в развитии пролежней. Исследования показывают различия между группами по анамнезу пролежней и психосоциальным показателям.
• Вопреки ожиданиям модели механической кожной проблемы, у группы пациентов с тетраплегией (а не с параличами) в анамнезе было меньше пролежней.
• Таким образом, важно проводить комплексную оценку пациентов с пролежнями, включая полное медицинское обследование, чтобы определить факторы риска и сформировать глубокое понимание рисков.
• Лица, осуществляющие уход, должны быть обучены оценке рисков и профилактике, а также регулярно осматривать пациентов, чтобы предотвратить развитие пролежней или выявить их на ранних стадиях.

Венозные или артериальные язвы голени

Это обусловлено нарушением кровообращения в ногах, что может приводить к повреждению кожи и образованию открытых ран. Венозные язвы ног встречаются чаще и вызваны проблемами с венами, тогда как артериальные язвы ног обусловлены поражением артерий.

• Венозные и артериальные язвы ног являются распространёнными видами открытых язв нижних конечностей, таких как голени и стопы. Венозная язва ноги является следствием длительной венозной гипертензии, возникающей при хронической венозной недостаточности.
• В нормальной венозной системе давление снижается по мере движения крови к сердцу. Однако при хронической венозной недостаточности венозные клапаны повреждаются, что приводит к застою крови и повышению венозного давления.
• Это вызывает повреждение вен и утечку жидкости и клеток крови, приводя к отёку или припухлости. В отличие от этого, артериальные язвы развиваются в результате поражения артерий из-за недостаточного притока крови к тканям.
• Артериальные язвы вызваны атеросклерозом, утолщением артерий или васкулитом, среди прочих факторов. В паллиативной помощи лечение хронических ран, включая венозные и артериальные язвы ног, имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов.
• Лечение хронических ран в паллиативной помощи и у пациентов в конце жизни предполагает мультидисциплинарный подход, включающий оценку раны, лечение боли и устранение основной причины раны. Цель лечения ран в паллиативной помощи — содействие заживлению, профилактика инфекции и облегчение боли и других симптомов, связанных с раной.

Диабетические язвы

Это обусловлено повреждением нервов и плохим кровообращением в стопах и голенях, что может приводить к повреждению кожи и образованию открытых ран. Диабетические язвы чаще встречаются у людей с диабетом, которые страдают этим заболеванием в течение длительного времени.

• Диабетические язвы стопы — это хронические раны стопы или стоп, связанные с нейропатией и/или заболеванием периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей.
• Паллиативная помощь — это философия и система принятия решений в уходе, которая может применяться отдельно или в сочетании со стандартным лечением хронических заболеваний, включая раны стопы при сахарном диабете.
• Исследования выявили потребности в паллиативной помощи у пациентов, находящихся под наблюдением по поводу диабетической стопы с ДФУ или без неё, включая значительную потребность в контроле симптомов, психологической поддержке и уходе в конце жизни.
• Паллиативная помощь может быть интегрирована со стандартным уходом за стопами и связана с улучшением функции, более высоким качеством жизни и большей удовлетворённостью пациентов и их семей.

Злокачественные раны

Примерно от 10% до 15% онкологических пациентов в течение заболевания развивают злокачественные раны, непосредственно связанные с опухолевой инфильтрацией поверхностных структур, таких как кожа и лимфатические пути (22–25).

• Их часто считают «неизлечимыми» из-за связи с плохо контролируемым локальным или отдалённым заболеванием, и, несмотря на ограниченность данных, заживление таких ран представляется крайне редким.
• Учитывая, что злокачественные грибковидные раны являются наиболее агрессивными и трудными для лечения, представленные здесь подходы могут быть более широко применимы и к другим ранам в контексте паллиативной помощи. Наиболее часто к развитию злокачественных ран приводят опухоли кожи, молочной железы, головы и шеи, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и лёгких.
• Люди, у которых развиваются такие раны, испытывают тяжёлые симптомы, включая боль, отёк, экссудацию, зловонный запах, зуд и кровотечение.
• Хотя боль является самым распространённым симптомом (отмечается до 30% пациентов), неприятный запах часто превосходит её по степени негативного влияния на качество жизни пациента.
• Пациенты, лица, осуществляющие уход, и медицинский персонал испытывают выраженную висцеральную реакцию на зловонный запах, что может вызывать чувство неадекватности у всех, кто с этим сталкивается, и усиливать изоляцию пациентов, опасающихся неизбежной социальной стигматизации.
• Анаэробные бактерии Bacteroides spp. и Clostridium spp. расщепляют белки в некротических тканях, образуя неприятный запах в грибковидных ранах. К ним относятся Clostridium perfringens, Fusobacterium nucleatum, виды Prevotella, Bacteroides fragilis и анаэробные кокки.
• Местные опиоиды являются одним из опиоидсберегающих вариантов лечения, используемых в условиях паллиативной и хосписной помощи.
• За исключением случаев нанесения на обширные раны (>60 см² в одном из репрезентативных исследований), при которых биодоступность оценивается примерно в 20%, местные опиоиды обладают минимальной системной абсорбцией. Метронидазол для местного применения в настоящее время является наиболее изученным антибактериальным средством для лечения зловонных ран.
• Из-за слабого проникновения системных антибиотиков в некротические ткани злокачественной раны ограниченные доступные данные указывают на неэффективность системного перорального лечения.
• Несмотря на противоречивые результаты, метронидазол для местного применения остаётся популярным методом лечения запаха раны «off-label», и многочисленные исследования продемонстрировали значительное улучшение при низком профиле побочных эффектов.

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая обзор систем, должны быть выполнены у каждого пациента с раной или язвой. Для определения факторов риска незаживления анамнез должен включать как минимум следующие элементы.

1. Определите, имеются ли у пациента заболевания, такие как диабет, ЗПА, хроническая болезнь почек, периферическая нейропатия, нарушения питания, ожирение или пожилой возраст, которые являются факторами риска хронической раны.
2. Раневой анамнез — выясните, были ли у пациента ранее раны или язвы. Где они располагались и какие (если применялись) методы использовались для содействия заживлению (38)?
3. Текущая история раны — уточните восприятие пациентом причин возникновения текущей раны. Изменялись ли характеристики раны со временем (размер, дренаж и т. д.)? Каков текущий уход за раной?
4. Болит ли рана? Насколько выражен дискомфорт? Важно понимать, что люди с нейропатией всё же могут испытывать боль, что может указывать на вовлечение более глубоких тканевых структур.
5. Социальный анамнез: курил ли пациент когда-либо? Является ли социальная среда благоприятной для лечения ран? Может ли пациент безопасно передвигаться с использованием вспомогательных средств или без них? Работает ли пациент? Как уход за ранами повлияет на его повседневную жизнь (1)?
6. Хирургический анамнез: проводились ли пациенту ранее операции? Где располагались хирургические разрезы? Были ли проблемы с заживлением? Выполнялись ли операции по лечению незаживающей раны? Проводились ли более сложные вмешательства, такие как кожная пластика, артериальная реваскуляризация или удаление вены?
   • Оценка ран: следует подробно описать характеристики каждой раны, а также её расположение и количество.
   • Важно также документировать локализацию раны, длину, ширину, глубину, подрывы, наличие высушенной некротической поверхности (то есть струпа), целлюлита и дренажа (количество, тип, цвет и запах).
   • При каждом осмотре пациента необходимо рассчитывать и фиксировать площадь или объём раны.
   • Посев раны — для целенаправленной антибактериальной терапии посев следует выполнять только при наличии местных признаков инфекции.
   • Признаки инфекции — поскольку бактерии колонизируют почти все раны, диагноз инвазивной инфекции устанавливается клинически, а не микробиологически.
   • Сосудистая оценка — при поступлении пациента с хронической раной конечностей крайне важно провести полное сосудистое обследование. Потеря периферического пульса с неадекватным капиллярным наполнением, тонкая атрофичная кожа, отсутствие волос на стопе и голени, гипертрофированные и деформированные ногти — всё это признаки артериальной обструкции.
   • Пациенты с раной и аномальным пульсом, а также пациенты с незаживающими язвами или ранами конечностей, должны пройти неинвазивное сосудистое обследование. Лодыжечно-плечевой индекс, дуплексное ультразвуковое исследование, сегментарное артериальное давление и плетизмография являются неинвазивными диагностическими альтернативами для оценки артерий (46).
   • Лабораторные исследования — стандартные лабораторные тесты проводятся для оценки риска незаживления ран и выявления активной инфекции, анемии, состояния питания и сопутствующих медицинских нарушений.
   • Оценка питания — хотя нет убедительных доказательств того, что дополнительное питание ускоряет заживление ран, обеспечение адекватного питания, вероятно, важно для поддержки заживления и снижения риска раневых осложнений.
   • У пациентов с хроническими ранами, которые не реагируют на адекватный уход, мы предпочитаем проводить скрининг нутритивной недостаточности с помощью преальбумина и альбумина и увеличивать объём нутритивной поддержки.
7. Взаимоотношения, меры по улучшению и ожидания результатов.
   • Лечение раневых язв в паллиативной помощи может быть сложным, а ожидаемые результаты зависят от типа раны и общего состояния здоровья пациента.
   • Пациенты на поздних стадиях заболевания имеют повышенный риск повреждений от давления и нарушенного заживления ран, что может приводить к увеличению сроков заживления и повышенному риску инфицирования.
   • Тем не менее паллиативная помощь не исключает активного лечения и других поддерживающих стратегий для предотвращения ухудшения существующих ран и развития новых.
   • Основной акцент паллиативной помощи направлен на уменьшение выраженности симптомов заболевания, а не на попытки остановить, замедлить или обратить вспять прогрессирование самой болезни.

Местное лечение хронических ран

Целью местного лечения является уменьшение дискомфорта и зуда, предотвращение инфицирования и кровотечения из раны, а также решение наиболее сложных проблем хронических ран, которые оказывают негативное психологическое и физическое воздействие на пациента, например, избыточный экссудат, который может вызывать неприятный запах. Местное лечение хронических ран включает обработку раны и соответствующие перевязки, как и при острых ранах. Нежизнеспособные ткани или некротический материал необходимо быстро удалить. За ложем раны необходимо надлежащим образом ухаживать, чтобы оно было готово принять кожный трансплантат, лоскут или закрытие, когда это необходимо

Запах: микробную бионагрузку на поверхности раны можно уменьшить с помощью периодической механической обработки раны, местного применения противомикробных препаратов (таких как метронидазол) и/или повязок, поглощающих запах, например повязок, содержащих абсорбирующий уголь (например, Actisorb, Carboflex). Раствор Дакина, хлорноватистая кислота или разведённая уксусная кислота также могут уменьшать запах. Не рекомендуется регулярно использовать потенциально локально цитотоксичные вещества в течение длительного времени, такие как раствор Дакина.

Кровотечение: чтобы остановить кровотечение и уменьшить дискомфорт, вызванный сменой повязки, можно наложить незакреплённую повязку непосредственно на рыхлую рану. Кровотечение можно дополнительно уменьшить, наложив второй слой альгинатной повязки, содержащей коагулянт.

Хронические раны, склонные к кровоточивости из ложа язвы (такие как злокачественные раны, которые невозможно иссечь), можно лечить с помощью местных кровоостанавливающих средств или сукральфата и мягкого давления в виде эластичных бинтов ( 38 ). Очаги кровотечения можно лечить с помощью нитрата серебра, ручной коагуляции или местной анестезии с эпинефрином.

Зуд: хронические раны могут вызывать зуд как симптом. Сухая или влажная кожа, а также контактный дерматит являются распространёнными причинами зуда и раздражения. Зуд и раздражение кожи можно уменьшить, поддерживая здоровый баланс влаги, защищая кожу и, при необходимости, используя местное лечение кортикостероидами.

Экссудат — поглощающая повязка, которая должна быть адаптирована к точному анатомическому положению и глубине раны, должна быть наложена поверх неприклеенной повязки, чтобы контролировать дренаж, уменьшить околораневую мацерацию и контролировать количество экссудата в ране. При отсутствии противопоказаний раневой дренаж также можно удалять с помощью собирающего устройства (например, стомного устройства или устройства для лечения ран под отрицательным давлением). Поглощающие экссудат местные препараты, такие как кадексомер йод и медицинские препараты мёда, могут быть полезны для очищения раневой поверхности от лёгкого или умеренного экссудата.

Боль — важно обращать внимание на любую боль, сопровождающую рану, особенно во время смены повязки. Другими типами хронической боли можно управлять с помощью анальгетической лестницы Всемирной организации здравоохранения, созданной для лечения боли, связанной с раком ( 44 ). Для пациентов, постоянно принимающих фиксированные дозы опиоидов пролонгированного действия, перед сменой повязки следует рассмотреть дополнительные дозы препарата короткого действия. Несмотря на то что их можно использовать, местные или локальные анестетики могут иметь лишь умеренный эффект.

Системное лечение раневых язв

Системное лечение раневых язв в паллиативной помощи направлено на облегчение физических, психологических и эмоциональных страданий пациентов на любой стадии заболевания.

• Полное обезболивание имеет важное значение при лечении злокачественных ран, а раннее направление в паллиативную помощь является решающим.
• Боль является одним из самых распространённых и тревожных симптомов у пациентов со злокачественными ранами и часто лечится недостаточно адекватно.
• Оставшиеся 30% ран, встречающихся в паллиативной помощи, представляют собой смесь различных типов ран, включая хирургические раны, застойные язвы, разрывы кожи и опухоли.
• Когда заживление не является ожидаемым результатом, эффектами лечения могут быть уменьшение боли, устранение экссудата, устранение запаха и/или другие улучшения качества жизни.
• Существуют различные системные методы лечения раневых язв в паллиативной помощи, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и адъювантные препараты.
• Опиоиды являются краеугольным камнем лечения боли в паллиативной помощи и эффективны при лечении умеренной и сильной боли.
• НПВП полезны для лечения лёгкой и умеренной боли и воспаления. Адъювантные препараты, такие как антидепрессанты, противосудорожные средства и кортикостероиды, используются для лечения невропатической боли, тревоги и депрессии.
• Антисептические и противомикробные средства: в некоторых группах пациентов местные противомикробные препараты могут быть полезны.
• На основе йода — кадексомер йод (такой как Йодосорб), антибактериальное средство, снижает количество микроорганизмов в ране и способствует заживлению, создавая влажную среду. Кадексомер йод обладает бактерицидным действием как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных бактерий.
• Существуют некоторые доказательства того, что кадексомер йод обеспечивает более высокую скорость заживления по сравнению со стандартным уходом, однако это, вероятно, следует рассматривать только для краткосрочного применения.
• Несмотря на то что серебро токсично для микроорганизмов, повязки на основе серебра не показали заметных преимуществ по сравнению с обычными местными раневыми повязками.
• Мёд — с древних времён мёдом лечили раны. Высокая осмолярность мёда и высокая концентрация перекиси водорода обеспечивают ему антибактериальное действие широкого спектра. Сегодня клеевые, альгинатные и коллоидные повязки могут быть пропитаны медицинским мёдом в виде геля или пасты.

Повязки для ран

Отсутствие клинических доказательств затрудняет выбор между различными видами раневых повязок. Большинство специалистов поддерживает следующие общие рекомендации по лечению хронических ран.

Гидрогели для этапа санации. Повязки со слабой адгезией поддерживают баланс влаги на стадии грануляции под контролем. Раны, закрытые окклюзионной повязкой, заживают на 40% быстрее, чем раны без неё. Считается, что это частично обусловлено тем, что клетки эпидермиса легче мигрируют во влажной среде, создаваемой повязкой.

Альгинаты

Альгинаты имеют ряд преимуществ, включая способность усиливать гемостаз, возможность использования для тампонады раны, большинство из них можно удалить обычным физиологическим раствором для уменьшения дискомфорта при смене повязки, а также способность оставаться на месте в течение нескольких дней ( 8 ). Альгинаты имеют и ряд недостатков, включая необходимость вторичной повязки, которую нужно снимать для осмотра раны, риск чрезмерного высыхания раны при небольшом количестве экссудата и неприятный запах.

Гидрогели

Гидрогели — это листы, гели или пены, изготовленные из различных синтетических полимеров, содержащие более 95% воды и обычно размещённые между двумя листами съёмной плёнки. Внешний слой повязки можно удалить, чтобы сделать её проницаемой для жидкости, а внутренний слой наложить на рану. Иногда требуется дополнительная фиксирующая повязка. В зависимости от степени увлажнённости окружающих тканей эти специальные матрицы способны отдавать или поглощать воду.

Лучше всего использовать гидрогели на сухих ранах. Они начинают с понижения температуры области вокруг раны, которую покрывают, что обеспечивает некоторым пациентам ощущение охлаждения и облегчение боли. Было выявлено, что гидрогели специально способствуют размножению грамотрицательных бактерий, что является недостатком, даже при отсутствии сообщений об увеличении частоты раневой инфекции.

Гидроколлоиды

Гидроколлоидные повязки обычно состоят из геля или пены на носителе из полиуретановой плёнки. Коллоидная природа этой повязки удерживает экссудат и создаёт влажную среду. Другой вид мягкой, безболезненной механической обработки предполагает захват мусора и бактерий, которые затем смываются при смене повязки. Ещё одним преимуществом является возможность использования гидроколлоидов для тампонады ран. К недостаткам относятся неприятный запах и потенциальная необходимость ежедневной смены повязки.

Гидроактивные

Последняя разработанная синтетическая повязка под названием Hydroactive — это полиуретановая матрица со свойствами как геля, так и пены. Избыточное количество воды избирательно поглощается Hydroactive, при этом факторы роста и другие белки остаются в ране.

Пены

Плёночные повязки с добавленной абсорбирующей способностью — это и есть пенные повязки. Они состоят из двух слоёв: гидрофильной пены на основе силикона или полиуретана, которая прилегает к поверхности раны, и гидрофобного, газопроницаемого основания, защищающего от протекания и микробного загрязнения. Для некоторых пен требуется дополнительная адгезивная фиксация. Пенные повязки выпускаются под торговыми названиями Allevyn, Adhesive, Lyofoam и Spyrosorb ( 66 ).

Управление болью

• Боль является распространённым симптомом, связанным с грибковыми ранами, и эффективное обезболивание имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента.
• Боль, связанная с раневыми язвами, можно контролировать с помощью анальгетиков и других стратегий лечения боли.
• Боль, связанная с раневыми язвами, в паллиативной помощи можно контролировать с помощью различных подходов, включая фармакологические и немедикаментозные вмешательства. Ниже приведены некоторые способы облегчения боли, связанной с раневыми язвами, в условиях паллиативной помощи.

Фармакологические меры:

Опиоиды являются краеугольным камнем лечения боли в паллиативной помощи и эффективны при лечении умеренной и сильной боли ( 26 ).

• НПВП полезны для лечения лёгкой и умеренной боли и воспаления.
• Адъювантные препараты, такие как антидепрессанты, противосудорожные средства и кортикостероиды, используются для лечения невропатической боли, тревоги и депрессии.
• Немедикаментозные вмешательства: массажная терапия, музыкальная терапия и методы релаксации могут быть эффективными для лечения боли и улучшения качества жизни пациентов паллиативной помощи ( 28 ).
• Поскольку паллиативное лечение ран, как правило, не является излечивающим, рекомендуется локализованный, неинвазивный и минимизирующий боль подход к контролю влаги, очищению и санации раны.
• Полное обезболивание имеет важное значение при лечении злокачественных ран, а раннее направление в паллиативную помощь имеет решающее значение.

Управление запахом

Устранение запаха является важным аспектом ухода за ранами в паллиативной помощи. Неприятный запах и экссудат, связанные со злокачественными ранами, часто являются симптомами, которые, по сообщениям пациентов, в наибольшей степени ухудшают качество жизни.

• Сильный запах раны может привести к социальной и физической изоляции, изменить образ тела пациента и его самооценку, а также стать проблемой для ухаживающих лиц ( 31 ). Оценка запаха является субъективной и включает самооценку пациента, а также отчёты семьи, ухаживающих лиц и клиницистов. Использование стандартизированных инструментов, таких как шкала оценки неприятного запаха, может помочь количественно определить запах и отслеживать эффективность вмешательств.
• Очищение ран является важным аспектом борьбы с запахом. Использование противомикробных средств, таких как метронидазол, может помочь уменьшить бактериальную нагрузку и запах. Применение повязок, поглощающих экссудат и удерживающих запах, например повязок с активированным углём, может помочь справиться с запахом раны.
• Однако важно отметить, что некоторые повязки могут вызывать боль и дискомфорт у пациентов. Для маскировки запаха и улучшения качества жизни пациента могут использоваться местные средства, например эфирные масла. Однако следует учитывать, что некоторые пациенты могут быть чувствительны к этим агентам, поэтому применять их необходимо с осторожностью.

Психологическое сопровождение

Психологическая поддержка является важным аспектом лечения раневых язв в паллиативной помощи. Паллиативная помощь направлена на обеспечение ориентированной на пациента помощи, которая отвечает физическим, эмоциональным и духовным потребностям пациентов и помогает им достичь наилучшего возможного качества жизни.

Это включает предоставление психологической поддержки пациентам с раневыми язвами.

• Пациенты с грибковыми ранами могут испытывать значительный психологический стресс, включая тревогу, депрессию и социальную изоляцию.
• Психологическая поддержка, такая как консультирование или группы поддержки, может помочь облегчить эти симптомы. Духовная поддержка: пациенты с грибковыми ранами также могут испытывать духовные страдания, и духовная поддержка может помочь в решении этих проблем.