Кислородная терапия в паллиативной медицине

Введение кислорода может быть начато по разным причинам.

Кислород необходим для основных метаболических потребностей организма, и он является важной частью реанимации при многих острых заболеваниях, а также для поддержки хронических гипоксемических состояний.

Врачи начинают введение кислорода по различным причинам.

Повышенная метаболическая потребность, поддержка оксигенации во время проведения анестезии, добавление при лечении заболеваний лёгких, влияющих на газообмен, лечение головной боли, воздействие угарного газа и т. д. являются примерами причин его начала.

 

Добавление дополнительного кислорода или кислорода в количестве, превышающем содержание в атмосферном воздухе без изменений, чаще всего доставляется пациенту с помощью:

• носовой канюли или маски (маски Вентури)
• либо добавляется в CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) или систему BiPAP (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях). Аппарат ИВЛ обеспечивает подачу кислорода для интубированных пациентов.

 

 

 

Анатомия и физиология

Анатомия дыхательных путей каждого пациента заслуживает внимания для достижения оптимальной оксигенации пациента.

Например, пациенту с травмой, у которого носовые ходы закупорены кровью, будет недостаточно эффективно обеспечить дополнительный кислород с помощью носовой канюли, тогда как у пациента с микрогнатией может быть сложно достичь целей оксигенации с помощью герметичной маски, такой как система CPAP или BiPAP.

Показания

1. Наиболее подходящим показанием для дополнительной оксигенации является гипоксемия или снижение уровня кислорода в крови. Для здорового пациента целевое насыщение кислородом обычно составляет от 92 до 98%.
2. Для пациентов с хроническими гиперкапническими состояниями целевые показатели насыщения кислородом обычно составляют от 88 до 92%, при этом введение кислорода показано при насыщениях ниже этих уровней.
3. Это значение обычно измеряется с помощью пульсоксиметрии, однако пульсоксиметр может давать ложно повышенные показатели при анемии, отравлении цианидами или угарным газом и не является адекватным показателем перфузии, как это наблюдается в случаях шока.
4. Хронические состояния
   • Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
   • Кистозный фиброз лёгких
   • Лёгочный фиброз
   • Саркоидоз

Неотложная медицинская помощь, требующая высокой концентрации кислорода во всех случаях:

• Шок
• Сепсис
• Тяжёлая травма
• Остановка сердца и проведение реанимации
• Анафилаксия
• Отравление угарным газом и цианидами
• Острое повреждение лёгких, связанное с трансфузией (TRALI)
• Неотложные состояния, которые могут требовать или не требовать введения кислорода
  1. астма
  2. бронхит
  3. Острая сердечная недостаточность или обострение сердечной недостаточности
  4. Лёгочная эмболия

Исторически следует отметить, что острый инфаркт миокарда (ОИМ) лечился морфином, введением кислорода, нитроглицерином и аспирином; однако последние исследования показали, что рутинное введение кислорода не приносит пользы.

Противопоказания

• Кислород является легковоспламеняющимся, поэтому он представляет опасность пожара при использовании вблизи открытого огня; это особенно важно для пациентов, проходящих лечение заболеваний лёгких, связанных с курением, таких как ХОБЛ.
• Одновременное использование дополнительного кислорода и сигарет может привести к повреждению лица и имущества пользователей кислорода. Необходима осторожность при любом источнике пламени, а правильное хранение кислородных баллонов имеет важное значение для безопасности пациентов.
• Введение кислорода может увеличить незаметные потери жидкости из-за использования сухого (незволоженного) воздуха, особенно при высоких потоках. Кроме того, у уязвимых пациентов подача прохладного или холодного кислорода может увеличить риск гипотермии; это легко смягчается увлажнением и подогревом перед введением.
• Кислородная токсичность — это ятрогенное состояние, вызванное воздействием высокого уровня FiO2 во время кислородной терапии. Следует контролировать насыщение кислородом у пациентов, получающих дополнительный O2. При метаболизме кислорода некоторые молекулы превращаются в супероксид-анионы, известные как гидроксильные радикалы, которые токсичны для тканей человека. Возникающие патофизиологические изменения на альвеолярном уровне приводят к снижению податливости лёгких, диффузионной способности и уровня PaO2.
• Токсичность центральной нервной системы (ЦНС) может возникнуть при воздействии высокого парциального давления кислорода. Острые изменения в лёгких вследствие кислородной токсичности включают альвеолярный и интерстициальный отёк, альвеолярные кровоизлияния и белковый экссудат. Дальнейшее длительное воздействие кислорода приводит к пролиферативной фазе, включающей пролиферацию эпителиальных клеток II типа и фибробластов с последующим отложением коллагена. Воздействие FiO2 выше 0,60 всего в течение 24–48 часов может привести к тяжёлому необратимому лёгочному фиброзу.

Оборудование для кислородной терапии

• Носовая канюля — тонкая трубка, которая часто крепится за ушами и используется для доставки кислорода непосредственно в ноздри от источника, подключённого к трубке. Это наиболее распространённый метод доставки для домашнего использования, обеспечивающий комфортную скорость потока от 2 до 6 литров в минуту (LPM), позволяя доставлять кислород и одновременно сохранять способность пациента использовать рот для разговора, приёма пищи и т. д.
• Транстрахеальные катетеры — используются при хронической поддерживающей терапии и представляют собой метод оксигенации, при котором катетер хирургически вводится через переднюю поверхность шеи для доставки кислорода непосредственно в трахею, минуя верхние дыхательные пути.
• Благодаря обходу верхних дыхательных путей доставка кислорода осуществляется ближе к альвеолам, минуя мёртвое пространство верхних дыхательных путей и позволяя постоянно использовать меньшее количество кислорода без уменьшения объёма дополнительного кислорода, поступающего в лёгкие. Такое расположение позволяет пациенту дольше находиться вне дома, однако требует хирургического вмешательства с риском инфицирования, раздражения и осложнений, характерных для подобных процедур.
• Лицевые маски — лицевые маски в целом можно разделить на простые лицевые маски, маски с вовлечением воздуха и маски без повторного дыхания. Простая лицевая маска — это маска без прикреплённого мешка, подающая кислород со скоростью от 5 до 8 л/мин. Маска с вовлечением воздуха (также известная как маска Вентури) может обеспечивать заранее установленную концентрацию кислорода с помощью струйного смешивания. Поскольку процент вдыхаемого кислорода увеличивается, соотношение воздуха к кислороду уменьшается, в результате чего максимальная концентрация кислорода, обеспечиваемая маской Вентури, составляет примерно 40%. Недостатком этой и других полнолицевых масок является невозможность пациента есть, пить или свободно общаться во время их использования.
• Маски без повторного дыхания имеют мешок, прикреплённый к маске, известный как резервуарный мешок, который при вдохе наполняет маску через односторонний клапан и имеет отверстия по бокам для выдоха, что позволяет обеспечивать пациента до 100% кислорода при более высокой скорости потока LPM.
• Резервуарный мешок — это приспособление к устройству подачи кислорода, позволяющее концентрировать кислород и тем самым увеличивать его процент. За счёт накопления 100% O2 в резервуарном мешке пациент может получать более высокую концентрацию кислорода за счёт уменьшения доли вдыхаемого атмосферного воздуха.
• Носовая канюля с высоким потоком (HFNC) — это носовая канюля, способная увлажнять кислород и обеспечивать скорость потока, превышающую инспираторный поток пациента. Такая система позволяет доставлять до 100% FiO2, сохраняя способность пациента использовать рот для разговора, приёма пищи и т. д. HFNC также может использоваться для увеличения времени апноэ при подготовке к интубации. [10] [11]

Положительное давление

• Постоянное положительное давление в дыхательных путях, или CPAP, — это маска, обеспечивающая постоянное положительное давление для пациента.
• Аналогично двухуровневое положительное давление в дыхательных путях, или BiPAP, также подаётся через маску, но имеет разные уровни давления на вдохе и выдохе.
• Устройства мешок-маска, или BVM, — это маски, используемые вручную для реанимации, когда пациенты не могут дышать самостоятельно, и могут подключаться к источникам кислорода для повышения уровня его доставки.
• Аппараты искусственной вентиляции лёгких — это устройства, которые дышат за пациента через трахеостому или эндотрахеальную трубку. Аппарат ИВЛ может титровать подачу кислорода в соответствии с индивидуальными потребностями пациента и подавать его под положительным давлением. Эндотрахеальные трубки также имеют преимущество герметизации дыхательных путей, предотвращая аспирацию крови, выделений и т. п. у пациентов, не способных защитить собственные дыхательные пути.

Клиническое значение

Введение кислорода является одним из наиболее распространённых вмешательств в неотложной медицинской помощи и показано при широком спектре острых и хронических заболеваний. Медицинские работники должны быть знакомы со способами введения кислорода, а также с физиологическими эффектами кислородной терапии как неотъемлемой частью ухода за пациентами.