Асцит

В брюшной полости здорового человека всегда присутствует жидкость. В норме ее не более 150 мл. За сутки ее вырабатывается до 1,5 литра, но она всасывается и не накапливается.

Однако при некоторых заболеваниях количество жидкости увеличивается — она начинает вырабатываться в избыточном количестве или перестает всасываться.

Что такое асцит?

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Причины могут быть разные: чаще всего это онкология, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени или заболевания почек.

При онкологии развитие асцита чаще всего провоцирует метастатическое поражение брюшины, которое вызывает избыточное образование жидкости и/или нарушает ее обратное всасывание. Есть еще одна причина асцита при циррозе. В норме печень синтезирует белки, которые помогают удерживать жидкость внутри сосудов.

При поражении печени эта функция страдает, и жидкость легче просачивается через стенки сосудов. При хронической сердечной недостаточности происходит застой крови в большом круге кровообращения, в сосудах возникает повышенное давление, и жидкость из них просачивается в брюшную полость. Также при этой патологии происходит задержка натрия в организме, что тоже способствует развитию отеков.

При заболеваниях почек происходит чрезмерное выведение белков с мочой (протеинурия). Потеря белка приводит к тому, что жидкая часть крови не удерживается в сосудах и просачивается через их стенки.

ВАЖНО

Асцит свидетельствует о ухудшении состояния и прогрессировании болезни. На ранних этапах заболевания жидкость в брюшной полости накапливаться не будет.

Это происходит только на поздних стадиях болезни, когда возможности организма к компенсации исчерпаны. Какие бывают асциты?

Асциты делят на ненапряженные и напряженные.

• Малый или умеренный асцит (ненапряженный) — это состояние, когда в брюшной полости жидкость уже накопилась, но этого недостаточно для назначения процедуры удаления асцита: нет признаков напряжения, передняя брюшная стенка мягкая, податливая при пальпации — «продавливается».
• В таком случае эвакуация жидкости хирургическим путем (лапароцентез) не применяется из-за высокого риска травмировать внутренние органы, так как при ненапряженном асците расстояние между внутренними органами и передней брюшной стенкой недостаточно для проведения манипуляции через небольшой слой жидкости между ними.
• При напряженном асците живот сильно увеличивается, кожа туго натянута, блестит, может происходить выпячивание пупка, как при беременности. При пальпации передней брюшной стенки ощущается большое сопротивление, создаваемое давлением жидкости изнутри. В количественном выражении напряженным асцитом становится при скоплении жидкости примерно более 7 литров, но все люди разные: телосложение, параметры, конституция тела, размер брюшной полости.

Поэтому врачи не ориентируются на объем жидкости: они проводят УЗИ брюшной полости, осматривают и пальпируют живот.

У человека с небольшим ростом и астеническим телосложением асцит может быть напряженным и при скоплении 5 литров жидкости. При этом у человека высокого роста с гиперстеническим телосложением 10 литров свободной жидкости могут не давать признаков напряженного асцита.

Характерные симптомы появляются при напряженном асците: большой живот с выпячивающимся, как у беременных женщин, пупком, ощущение распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, проблемы с приемом пищи из-за давления жидкости на желудок — отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности.

• Накопление жидкости приводит к повышению внутрибрюшного давления и смещению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются.
• При длительном асците нарушается отток лимфы из нижних конечностей и органов брюшной полости, возникает отек нижних конечностей. Люди отмечают значительное нарастание общей слабости.

Стоит ли бить тревогу? Когда?

• Асцит не возникает за один день, жидкость накапливается постепенно.
• Человек может даже не замечать этого, думая, что набирает вес.
• Обычно подозрения появляются, когда возникает специфическая симптоматика: увеличенный живот, ощущение распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности, отеки нижних конечностей, общая слабость.
• Если человек заметил у себя признаки асцита, нужно обратиться к врачу и сделать УЗИ брюшной полости: далее врач даст рекомендации и расскажет, нужно ли удалять асцит оперативным путем.

Если человек систематически наблюдается у врача, асцит может быть выявлен при плановых инструментальных обследованиях (УЗИ, КТ), при осмотре.

• Врач при необходимости назначит дополнительные обследования и даст рекомендации. УДАЛЕНИЕ АСЦИТА Как удаляют асцит?
• Для лечения ненапряженного асцита могут быть назначены мочегонные препараты, которые наиболее эффективны в случаях асцита, возникшего вследствие хронической сердечной недостаточности или цирроза печени.
• Однако следует помнить, что существуют рефрактерные, то есть стойкие к мочегонной терапии асциты, когда применение медикаментов не дает положительного эффекта. При длительном, неконтролируемом применении диуретиков у пациента развиваются водно-электролитные нарушения, обезвоживание, падает артериальное давление. При асците онкологической природы мочегонные средства чаще всего неэффективны.
• При напряженном асците врачи проводят лапароцентез: под местной анестезией выполняется прокол передней брюшной стенки и эвакуируется жидкость.
• Частота проведения процедуры зависит от того, как быстро накапливается жидкость, от наличной патологии и степени ее прогрессирования.
• У кого-то напряженный асцит может возникать снова через несколько месяцев, у кого-то — через неделю/месяц.

При асцитах, причиной которых является хроническая сердечная недостаточность или цирроз печени, мочегонные назначают и после хирургического удаления жидкости, если позволяет состояние человека.

Как проходит процедура?

• При наличии клинической картины напряженного асцита проводится УЗИ брюшной полости — для оценки уровня свободной жидкости и определения наиболее безопасной точки для прокола передней брюшной стенки.
• С человеком разговаривают: объясняют принцип запланированной манипуляции, возможные, как и при любом инвазивном вмешательстве, риски.
• После чего, в случае согласия на манипуляцию, человек подписывает информированное согласие на вмешательство. Если человек дееспособен, он должен подписать документ сам, если нет — это делает его официальный представитель.

Область запланированной пункции передней брюшной стенки обрабатывается раствором антисептика и далее послойно с помощью шприца объемом 5-10 мл обезболивается раствором местного анестетика (лидокаин, новокаин — если у пациента аллергия на эти препараты, сообщите врачу!).

• Одновременно проводится контроль за положением иглы — при входе в брюшную полость в шприце появляется асцитическая жидкость. Затем длинной полой иглой — или специальным инструментом — стилетом с троакаром, в зависимости от выбранного оборудования для манипуляции, — врач прокалывает переднюю брюшную стенку в заранее намеченной точке и проникает в брюшную полость, получая поток жидкости через иглу. Через иглу в брюшную полость проводится пластиковый катетер, сама игла извлекается.
• Пластиковый катетер фиксируется к коже, чтобы он не сместился и не выпал. По катетеру отток жидкости идет в вакуумный пакет, присоединенный к нему (для лучшего оттока пакет должен находиться ниже уровня кровати — на полу или прикреплен к бортику кровати).
• Наиболее благоприятным является дробное удаление жидкости — по 3-4 литра в день, так как это помогает избежать резкого падения давления внутри брюшной полости.
• Дренаж в брюшной полости находится несколько дней, так как он фиксирован к коже с помощью шва — можно поворачиваться, есть, двигаться, трубка никуда не денется.
• Место прокола необходимо раз в день обрабатывать антисептиком, закрывать асептической повязкой.
• Обычно дренаж не вызывает болевых ощущений, в первый вечер после пункции может быть несильная боль в зоне прокола передней брюшной стенки, тогда, если нет плановой обезболивающей терапии, можно принять обезболивающее из группы НПВС (при отсутствии противопоказаний).
• Но дренажная трубка может задевать брюшину, выстилающую переднюю брюшную стенку изнутри, и внутренние органы, что может вызывать дискомфорт.
• После удаления асцита дренаж из брюшной полости извлекается. На область прокола можно наложить шов, чтобы не просачивалась оставшаяся жидкость.
• Все «насухо» убрать невозможно, так как жидкость в остаточном количестве остается в полости малого таза и между петлями кишечника, кроме того, ее накопление не останавливается после проведенного лапароцентеза. Если шов не был наложен, то через некоторое время ткани «слипаются» и жидкость перестает подтекать.
• Если после удаления дренажа был наложен шов, его нужно обрабатывать раствором антисептика, менять повязки раз в день, заживление обычно происходит за 7-10 дней.
• Если шов не накладывался, принцип ухода тот же, отличие в том, что в первые сутки-две после удаления дренажа может потребоваться более частая смена повязки из-за небольшого подтекания жидкости. Бывают сложные для эвакуации асциты: жидкость может иметь желеподобный характер, неоднородную структуру, что может закупорить дренаж или в редких случаях жидкость может совсем не поступать по дренажу из-за своей чрезмерной вязкости.
• В случае закупорки дренажа врач промывает его стерильным физиологическим раствором для восстановления оттока.