Лечение хронической сердечной недостаточности на терминальной стадии

Застойная сердечная недостаточность и паллиативная помощь

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) — это хроническое заболевание, при котором сердце не может должным образом перекачивать кровь.

• Застойные явления в легких: жидкость накапливается в легких и вызывает одышку, даже когда человек находится в покое, особенно в положении лежа. Это также может вызывать сухой, лающий кашель.
• Задержка жидкости: меньше крови поступает к почкам, что может привести к задержке воды и вызвать отеки лодыжек, ног и живота.
• Усталость и головокружение: уменьшение количества крови, поступающей к мозгу и другим органам.
• Нерегулярное и учащенное сердцебиение

Классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

Функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) — это система, используемая для классификации степени заболевания у пациентов с сердечными заболеваниями.

Согласно медицинским рекомендациям Национальной организации хосписной и паллиативной помощи по определению прогноза при отдельных неонкологических заболеваниях, пациенты, классифицированные как IV класс, считаются находящимися на терминальной стадии и подходящими для хосписа.

Функциональная классификация NYHA — это система из 4 классов, которая классифицирует пациентов на основе степени заболевания, проявляющейся в симптомах и функциональности.

Функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

• Класс I: Пациенты с сердечными заболеваниями, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки или стенокардической боли.
• Класс II: Пациенты с сердечными заболеваниями, приводящими к незначительному ограничению физической активности. В покое чувствуют себя комфортно. Обычная физическая активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку или стенокардическую боль.
• Класс III: Пациенты с выраженным ограничением физической активности. В покое чувствуют себя комфортно. Меньшая, чем обычная, активность вызывает усталость, сердцебиение, одышку или стенокардическую боль.
• Класс IV: Пациенты с сердечными заболеваниями, приводящими к неспособности выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут присутствовать даже в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается.

Признаки и симптомы

Симптомы сердечной недостаточности часто классифицируются в зависимости от того, какая сторона сердца поражена. Распространенные симптомы включают одышку, выраженную усталость и отеки ног.

Левосторонняя сердечная недостаточность

• Левая сторона сердца перекачивает насыщенную кислородом кровь из легких в другие части тела.
• Недостаточность приводит к обратному току крови в легкие, вызывая респираторные симптомы, такие как учащенное дыхание, затрудненное дыхание и отек легких.
• Другие признаки включают смещенный верхушечный толчок и ритм галопа.
• Пациенты также могут испытывать ортопноэ (затрудненное дыхание в положении лежа) и пароксизмальную ночную одышку (внезапную ночную одышку).

Правосторонняя сердечная недостаточность

• Правосторонняя сердечная недостаточность, часто вызванная легочной гипертензией или стенозом легочной артерии, приводит к накоплению жидкости в тканях организма, вызывая периферические отеки, асцит и увеличение печени.
• Давление в яремных венах часто повышено.

Признаки сердечной недостаточности у паллиативных пациентов

Если у пациента терминальная стадия сердечной недостаточности, это означает высокий риск смерти в течение ближайших 6–12 месяцев. Это общие симптомы конечной стадии сердечной недостаточности:

• боль
• одышка при минимальной нагрузке или в покое
• постоянный кашель
• усталость (чрезвычайная усталость)
• ограниченная физическая активность
• депрессия и тревога
• запор
• потеря аппетита и тошнота
• отеки (накопление жидкости)
• бессонница (проблемы со сном)
• когнитивные нарушения (проблемы с памятью, речью или языком)

• Симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности могут появляться и исчезать, поэтому трудно понять, как состояние повлияет на пациента и сколько он может прожить.
• В течение последнего года жизни у пациентов может быть несколько экстренных госпитализаций.
• Многие пациенты с сердечной недостаточностью также имеют другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность, диабет и хронические заболевания легких.

Эмоциональные симптомы в конце жизни

Люди с сердечной недостаточностью могут испытывать различные эмоции и чувства. Они могут чувствовать:

• злость
• печаль
• тревогу
• подавленность

Люди могут не считать сердечную недостаточность столь же серьезной, как другие заболевания, например рак. Пациенты с сердечной недостаточностью могут выглядеть хорошо, даже когда чувствуют себя очень плохо.

Усталость

• Усталость — это сильная утомляемость. Она не вызвана высокой активностью и не всегда уменьшается после отдыха.
• Усталость является одним из самых распространенных симптомов сердечной недостаточности, и пациентам трудно с этим справляться. Лечение сердечной недостаточности может уменьшить усталость.

Одышка

• Одышка — распространенный и тревожный симптом сердечной недостаточности.
• Она может ограничивать возможности пациентов.
• Чаще всего вызвана накоплением жидкости в легких, но может иметь и другую причину, например инфекцию грудной клетки, анемию или тревогу.

Периферический отек

• Периферический отек — это накопление жидкости, обычно в голенях и лодыжках, вызывающее отек пораженных тканей.
• Это происходит из-за того, что сердце работает неэффективно.

Боль

• Некоторые пациенты испытывают боль до конца жизни.
• Неопиоидные препараты, такие как парацетамол, помогают облегчить легкую боль.
• Опиоиды, такие как морфин, могут лечить умеренную или сильную боль.
• Если боль пациента не контролируется, следует обратиться к команде паллиативной помощи.

Тошнота и рвота

• Если у пациента тошнота и рвота, важно определить причину и лечить ее.
• Возможные причины включают прием лекарств, тревогу, запор или другие проблемы с кишечником и пищеварением.

Сердечная кахексия или анорексия

• Сердечная кахексия возникает, когда пациент теряет жировую и мышечную ткань.
• Пациенты с кахексией могут терять аппетит (анорексия) и значительное количество массы тела.

Когнитивные нарушения

• Когнитивные нарушения часто встречаются у людей с сердечной недостаточностью.
• Это может включать проблемы с памятью, речью, языком и делирий (внезапную спутанность сознания).
• При низком уровне кислорода пациент может быть дезориентирован и взволнован.

Показания для направления на паллиативную помощь пациентам с сердечной недостаточностью

• Симптомы III/IV класса NYHA
• Рефрактерная стенокардия
• Тревога или депрессия, негативно влияющие на качество жизни пациента или способность эффективно управлять заболеванием

Принципы лечения сердечной недостаточности у паллиативных пациентов

К основным лекарственным средствам для лечения сердечной недостаточности относятся:

• ингибиторы АПФ
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА или АІІРА)
• бета-блокаторы
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• диуретики
• ивабрадин
• валсартан
• гидралазин с нитратом
• дигоксин
• ингибиторы SGLT2

Лечение симптомов застойной сердечной недостаточности: как может помочь паллиативная помощь

Паллиативная помощь предоставляется командой врачей паллиативной помощи, медсестер и социальных работников. Они работают совместно с вашим кардиологом (специалистом по заболеваниям сердца), чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.

Команды паллиативной помощи обладают широким спектром подходов к лечению симптомов застойной сердечной недостаточности. Это могут быть лекарственные препараты, но не только они. Бригады паллиативной помощи прошли специальную подготовку по управлению симптомами, побочными эффектами и стрессом.