Уход за пациентами с шизофренией в конце жизни

Шизофрения – это хроническое и изнуряющее психотическое заболевание, которое поражает 1% населения. Пациенты с шизофренией рискуют получить худший уход в конце жизни по сравнению с другими пациентами

Шизофрения характеризуется:

• Позитивные психиатрические симптомы : к ним относятся параноидные бредовые идеи и слуховые галлюцинации, которые часто имеют рецидивирующе-ремиттирующий характер и реагируют на антипсихотические препараты.
• Хронические негативные симптомы : когнитивные изменения, такие как исполнительная дисфункция, амотивация, притупление аффекта и социальная изоляция. Эти симптомы часто не поддаются фармакотерапии.
• Сокращение выживаемости на 10–20 лет : побочные эффекты лекарств; ограниченный доступ к медицинской помощи; повышенный уровень злоупотребления психоактивными веществами (особенно табаком); а также повышенная распространённость сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак и эмфизема, являются факторами, способствующими этому

Доступ к паллиативной помощи:

В течение последних шести месяцев жизни пациенты с шизофренией примерно в два раза реже обращаются к специалистам по паллиативной помощи (1).

Кроме того, они получают меньше опиоидного обезболивания, имеют более высокую вероятность проводить длительное время в доме престарелых и реже занимаются предварительным планированием ухода, несмотря на доказательства того, что многие пациенты с шизофренией способны это делать

• Многие пациенты с шизофренией сохраняют способность принимать решения относительно лечения, особенно когда им предоставляется поддержка доверенных специалистов, друзей или семьи (6–8).
• Пациенты, которые не способны принимать сложные медицинские решения, такие как определение кодового статуса, тем не менее могут сохранять способность принимать менее сложные решения, такие как назначение суррогатного представителя (9).
• Поскольку симптомы шизофрении могут осложнять определение дееспособности, консультация психиатра часто является необходимой (10).
• У некоторых пациентов с шизофренией имеются законные опекуны, которые могут быть членами семьи или лицами, не являющимися членами семьи, назначенными правовой системой.
• В зависимости от законодательства штата, опекуны могут быть ограничены в своей способности прекращать лечение, продлевающее жизнь, такое как искусственное питание (11,12). В таких случаях может быть полезным привлечение социальной работы и биоэтики

Предварительное планирование лечения :

Даже когда пациенты с шизофренией являются кандидатами на лечение, продлевающее жизнь, такое как диализ или химиотерапия, психотические симптомы, такие как паранойя, могут приводить к нежеланию сотрудничать с лечением, что потребует этически проблематичных вмешательств, таких как использование средств ограничения или седации для проведения лечения.

Это может вызвать конфликт относительно наилучшего курса лечения и потребовать привлечения консультантов по психиатрии и клинической этике.

• В идеале обсуждение потенциальных конфликтов с пациентом и/или лицом, его заменяющим, в амбулаторных условиях должно происходить до острого медицинского или психиатрического кризиса (11).
• Существуют специальные психиатрические предварительные директивы, которые подробно описывают не только медицинские случаи, но и предпочтения в отношении психиатрического лечения и амбулаторных специалистов в области охраны психического здоровья (например, менеджеров случаев и персонала групповых домов) в случае психиатрической декомпенсации (см. ссылку 13). Хотя данные по этим инструментам являются неполными, они могут снизить количество насильственных эпизодов и потребность в кризисном управлении (14,15).

Ведение боли:

Пациентам с шизофренией часто трудно распознать и сообщить о боли (16,17), особенно в стационарных условиях, когда за ними ухаживают незнакомые им клиницисты.

Шкала оценки боли при прогрессирующей деменции (PAINAD) использовалась, хотя она не была разработана и валидирована для этой группы пациентов (17).

В противном случае привлечение к оценке симптомов лиц, которые дольше ухаживают за пациентами, может способствовать доверию и предоставить пациентам возможность более открыто делиться своими симптомами.

Психиатрическая помощь:

Дозирование антипсихотиков может быть значительно выше при шизофрении (дозы галоперидола 20–30 мг/сут не являются редкостью), чем при лечении делирия, возбуждения или тошноты.

• Антипсихотики демонстрируют дозозависимое удлинение интервала QT и, как следствие, риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт», который может усиливаться при сочетании с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как противорвотные средства, метадон и антибиотики.
• У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более нескольких месяцев может потребоваться повторный мониторинг ЭКГ.
• Клиницисты должны быть осторожны при прекращении назначения антипсихотиков пациентам, которым не угрожает неминуемая смерть, поскольку стресс, связанный с медицинским заболеванием, может усугубить позитивные психиатрические симптомы.
• Если у пациента с шизофренией, которому не угрожает неминуемая смерть, возникает медицинская проблема, препятствующая приёму перорального психофармакологического режима, следует обратиться к психиатру.

Психосоциальная поддержка:

Пациенты с шизофренией подвержены риску стать жертвами бедности, бездомности, голода и насилия (18–20). Такие проблемы могут быть основными движущими силами при принятии медицинских решений.

• К сожалению, поиск безопасных и соответствующих условий ухода может быть сложной задачей для неизлечимо больных пациентов с шизофренией.
• Психиатрические групповые дома и стационарные психиатрические учреждения могут быть плохо оснащены для обеспечения надлежащего плана ухода и условий в конце жизни; напротив, хосписы или дома престарелых могут быть плохо оснащены для решения неконтролируемых психиатрических симптомов.
• Таким образом, длительные госпитализации в конце жизни являются распространённым явлением при шизофрении.
• Социальные работники, капелланы, психиатры и/или менеджеры по ведению дел в сообществе могут помочь с планированием их дальнейшего устройства

References:

1. Chochinov HM, Martens PJ, Prior HJ, et al. Comparative health care use patterns of people with schizophrenia near the end of life: a population-based study in Manitoba, Canada. Schizophr Res 2012;141:241–6.
2. Piatt EE, Munetz MR, Ritter C. An examination of premature mortality among decedents with serious mental illness and those in the general population. Psychiatr Serv Wash DC 2010;61:663–8.
3. Viron MJ, Stern TA. The impact of serious mental illness on health and healthcare. Psychosomatics 2010;51:458–65.
4. Irwin SA, Ferris FD. The opportunity for psychiatry in palliative care. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr 2008;53:713–24.
5. Cai X, Cram P, Li Y. Origination of medical advance directives among nursing home residents with and without serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2011;62:61–6.
6. Howard LM, Barley EA, Davies E, et al. Cancer diagnosis in people with severe mental illness: practical and ethical issues. Lancet Oncol 2010;11:797–804.
7. Grisso T, Appelbaum PS. Comparison of standards for assessing patients’ capacities to make treatment decisions. Am J Psychiatry 1995;152:1033–7.
8. Irwin KE, Henderson DC, Knight HP, et al. Cancer care for individuals with schizophrenia. Cancer 2014;120:323–34.
9. Foti ME, Bartels SJ, Merriman MP, et al. Medical advance care planning for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2005;56:576–84.
10. Docherty AR, Sponheim SR, Kerns JG. Further examination of ambivalence in relation to the schizophrenia spectrum. Schizophr Res 2014;158:261–3.
11. Foti ME, Bartels SJ, Merriman MP, et al. Medical advance care planning for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv Wash DC 2005;56:576–84.
12. Hastings KB. Hardships of end-of-life care with court-appointed guardians. Am J Hosp Palliat Care 2014;31:57–60.