Неопиоидные противокашлевые средства

Споры относительно применения противокашлевых средств у пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП):

• широко применяемые рецептурные и безрецептурные противокашлевые препараты, содержащие определённые комбинации антигистаминных средств (например, дифенгидрамин),
• муколитиков (например, гвайфенезин) и/или
• декстрометорфана, часто используются при остром кашле, вызванном ИВДП и острым бронхитом.

Доказательства эффективности этих средств в острой фазе недостаточны (либо не превосходят плацебо или сладкий сироп) и потому не могут быть рекомендованы. В связи с опасениями случайной передозировки и отсутствием доказанной эффективности, данные препараты в настоящее время активно не рекомендуются для применения в педиатрической практике.

Неопиоидные противокашлевые средства центрального действия

• Габапентин : патофизиология рефрактерного хронического кашля (определяемого как кашель, продолжающийся >8 недель) считается сходной с центральной сенсибилизацией, наблюдаемой при нейропатической боли. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что габапентин может значительно улучшать качество жизни, связанное с кашлем, а также уменьшать частоту и тяжесть кашля по сравнению с плацебо. Изучались дозы до 1800 мг в сутки.
• Декстрометорфан: синтетически полученный препарат, структурно сходный с кодеином;
• Другие нейромодулирующие средства : пароксетин, амитриптилин и бензодиазепины имеют неофициальные данные об эффективности при хроническом рефрактерном кашле, однако опубликованных контролируемых доказательств недостаточно.

Противокашлевые средства периферического действия

• Сладкие сиропы обычно применяются как средства от кашля — либо как основы для рецептурных эликсиров (таких как кодеин с гвайфенезином), либо как домашние средства (мёд, простой сироп). Механизм действия неизвестен; некоторые авторы выдвигают гипотезу, что они действуют как защитный барьер для сенсорных рецепторов в горле, усиливающих кашлевой рефлекс. Несколько контролируемых исследований показали, что сладкие сиропы уменьшают кашель при инфекциях верхних дыхательных путей.
• Бензонатат подавляет кашель, анестезируя рецепторы растяжения в дыхательных путях. Продолжительность действия составляет 3–8 часов; дозировка 100–200 мг три раза в сутки. Опубликованные контролируемые исследования не подтверждают его эффективность, однако многочисленные неконтролируемые исследования поддерживают его применение. Побочные эффекты встречаются редко, но включают седацию, головную боль, бронхоспазм и тошноту. Эмпирически многие эксперты рекомендуют добавлять его к опиоидам.
• Антигистаминные препараты и антихолинергические средства часто входят в состав комбинированных противокашлевых эликсиров с опиоидом или без него. Антихолинергические средства, такие как гиосциамин и скополамин, наиболее полезны при обильных выделениях из верхних дыхательных путей, приводящих к кашлю. См. краткий факт №109 для информации о дозировании.
• Отхаркивающие средства разжижают бронхиальный секрет и облегчают отхаркивание. Примеры включают гвайфенезин (200–400 мг каждые 4 часа) и небулайзерный ацетилцистеин или гипертонический раствор натрия. Эмпирически их рекомендуют при выраженном, хроническом, влажном кашле. Поскольку они могут увеличивать объём жидкости в дыхательных путях, их не рекомендуют применять при снижении кашлевого рефлекса.
• Считается, что местные анестетики, распыляемые аэрозольно, действуют путём анестезии афферентных рецепторов в дыхательных путях. Исследований, оценивающих их эффективность, не проводилось; по отдельным сообщениям, они эффективны при рефрактерном кашле. Опубликованные схемы включают 2% раствор лидокаина, 5 мл через распыление каждые 6 часов; и 0,25% бупивакаин, 5 мл через распыление каждые 8 часов. Бронхоспазм является потенциальным побочным эффектом.
• Другие средства , такие как бронходилататоры и кортикостероиды, не показали эффективности, за исключением случаев, когда имеются конкретные показания (например, обострение ХОБЛ или астмы).

Рекомендации

• Лечение кашля должно быть направлено на основную причину, если это возможно и соответствует прогнозу пациента и целям лечения.
• Когда симптоматическое лечение мучительного кашля необходимо у пациента с неизлечимым заболеванием, целесообразно начать с опиоидного препарата, добавляя бензонатат при необходимости.
• Целенаправленное применение антихолинергических и отхаркивающих средств может быть оправдано при наличии клинических показаний, однако их следует отменить через несколько дней при отсутствии эффекта.
• Сладкие сиропы, по-видимому, полезны при инфекциях верхних дыхательных путей; их роль в других ситуациях неизвестна. Если данные стратегии не позволяют контролировать мучительные симптомы, следует рассмотреть применение габапентина при кашле, продолжающемся более 8 недель.

References

1. Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer. 2001; 9:565-74.
2. Estfan B, LeGrand S. Management of cough in advanced cancer. J Support Oncol. 2004; 2:523-7.
3. Von Gunten CF. Interventions to manage symptoms at the end of life. J of Pall Med. 2005; 8(1):88-94.
4. Adam J. Pan-Glasgow palliative care algorithm 2005 – Palliation of cough. Palliative Care Formulary 2nd Edition. Radcliffe Medical Press Ltd. 2002.
5. Davis CL. ABC of palliative care: breathlessness, cough and other respiratory problems. BMJ. 1997; 315:931-4.
6. Sutton PP, Gemmell HG, Innes N, Davison J, Smith FW, Legge JS, Friend JA. Use of nebulised saline and nebulised terbutaline as an adjunct to chest physiotherapy. Thorax. 1988; 43(1):57-60.
7. Irwin RS. Complications of cough. Chest. 2006; 129:54S-58S.
8. Homsi J, et al. Symptom evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer. 2006; 14:444-453.
9. Lingerfelt BM, et al. Nebulized lidocaine for intractable cough near the end of life. J Support Oncol. 2007; 7:301-2.
10. Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung. 2008 [E-pub ahead of print, available Oct 2, 2007]. DOI: 10.1007/s00408-007-9030-1.
11. Paul IM, Beiler J, McMonagle A, Shaffer ML, Duda L, Berlin CM. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161:1140-1146.
12. Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomized controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ. 2002; 324:1-6.
13. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax. 1990; 45:425-30.
14. Smith SM, SchroederK, Fahey T. Over-the-countermedications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001831. DOI: 10.1002/14651858.CD001831.pub3.
15. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory cough: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380(9853):1583-89. PMID: 22951084