Полинейропатия при ВИЧ

Виды полинейропатии при ВИЧ/СПИДе и их симптомы

Нейропатическая боль, включая полинейропатии, возникает примерно у 40% больных СПИДом.

Болевые синдромы, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, можно разделить на несколько категорий по этиологии: вызванные непосредственно ВИЧ-инфекцией или иммуносупрессией, вызванные лечением СПИДа и не связанные с ВИЧ.

Основные типы периферической нейропатии у пациентов с ВИЧ/СПИДом включают:

Преимущественно сенсорная нейропатия при СПИДе (ПСН)

Непосредственно связана с ВИЧ-инфекцией.

Часто является поздним проявлением. Самая распространённая болевая нейропатия. Преобладающий симптом — боль в подошвах стоп (у 60% пациентов). Также характерны парестезии (онемение, покалывание) тыльной поверхности стоп и подошв.

• Токсическая нейропатия
  Вызвана побочными эффектами антиретровирусных препаратов, таких как диданозин (ddI), зальцитабин (ddC), ставудин (d4T), а также противовирусными (фоскарнет) и противотуберкулёзными препаратами (изониазид).
• Болезненная токсическая нейропатия. Может быть связана с периферической нейропатией.

Иммуноопосредованные воспалительные демиелинизирующие полинейропатии (ВДП)

Иммуноопосредованная демиелинизация, включая острую (синдром Гийена–Барре) и хроническую ВДП. Может возникать в острой или латентной фазах ВИЧ-инфекции. Преимущественно моторные формы. Сенсорные аномалии встречаются редко.

• Цитомегаловирусная (ЦМВ) полирадикулопатия
• Инфекционная, ассоциированная с ЦМВ-инфекцией. Характерна для поздней фазы ВИЧ.
  Часто сопровождается корешковыми болями. Начало подострое, функциональный дефицит ограничивается корешками крестцовых или поясничных нервов. Поражаются сенсорные и моторные функции, а также сфинктеры на раннем этапе. Прогрессирование носит неуклонный характер.
• Множественный мононеврит
  Может быть вирусной или невирусной этиологии. Характерен для переходной (CD4 200–500) и поздней фаз (<200).
  Проявляется сенсорным или моторным дефицитом в проекции множественных спинальных, краниальных и периферических нервов. Может прогрессировать в хроническую ВДП.
• Постгерпетическая невралгия
  Возникает после опоясывающего лишая (Herpes zoster). Хроническая боль, связанная с повреждением нервной ткани.

Определение и принципы паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе

• Паллиативная помощь — это подход, улучшающий качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с жизнеугрожающим заболеванием, путём предотвращения и облегчения страданий.
• Она ориентирована на пациента и его семью, охватывая физические, интеллектуальные, эмоциональные, социальные и духовные потребности.
• Ключевыми элементами являются облегчение страданий — физических, психических, душевных и социальных.

Преимущественно сенсорная нейропатия при СПИДе

Наиболее распространённой является симметричная преимущественно сенсорная болевая периферическая нейропатия. Как правило, это позднее проявление, чаще всего отмечаемое у пациентов со СПИДом. Заболеваемость данным видом нейропатии среди пациентов хосписов варьирует от 10 до 26%. Преобладающим симптомом примерно у 60% пациентов является боль в подошвах стоп. Нередко наблюдаются парестезии, обычно поражающие тыльную поверхность стопы и подошву.

У большинства пациентов присутствуют признаки периферической нейропатии (чаще всего — отсутствие или снижение коленного рефлекса и повышенный порог болевой и вибрационной чувствительности), и по мере прогрессирования симптомы часто ограничиваются только стопами. Хотя жалобы носят преимущественно сенсорный характер, электрофизиологические исследования показывают как сенсорное, так и моторное вовлечение.

Иммуноопосредованные нейропатии

Острый синдром Гийена–Барре был описан в связи с сероконверсией (инфекция группы I), но может возникать в любой период заболевания. Как острые, так и хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии являются преимущественно моторными, а сенсорные аномалии встречаются редко. Множественный мононеврит проявляется сенсорным или моторным дефицитом в проекции множественных спинальных, краниальных и периферических нервов и может прогрессировать в хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию.

Инфекционные нейропатии

Полирадикулопатии (ассоциированные с цитомегаловирусной инфекцией) часто сопровождаются корешковыми болями и имеют характерное течение. Начало обычно подострое, и функциональный дефицит вначале ограничивается корешками крестцовых или поясничных нервов. Поражаются как сенсорные, так и моторные функции, и обычно на раннем этапе происходит вовлечение сфинктеров. Прогрессирование носит неуклонный и агрессивный характер.

Харрисон с соавторами выявили три переменные, связанные с болью при опоясывающем лишае: размер заживающего поражения, площадь покрытия струпами и количество новых пузырьков. По результатам их исследования исходный уровень боли являлся прогностическим фактором возвращения к повседневному функционированию. Более того, интенсивность боли на момент обследования и через один месяц была достоверным прогностическим фактором хронического болевого синдрома.

Токсические / связанные с питанием нейропатии

У пациентов с ВИЧ-инфекцией токсические и алиментарные нейропатии отмечались по следующим причинам:

• алкоголь;
• витаминная недостаточность (B6, B12);
• антиретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);
• противовирусные препараты (фоскарнет);
• профилактика PCP (дапсон);
• антибактериальные средства (метронидазол);
• противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид);
• противоопухолевые средства (винкристин, винбластин).

Болезненные нейропатии в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

В целом тип нейропатии варьирует в зависимости от стадии инфекции следующим образом:

• Острая или сероконверсионная фаза ВИЧ-инфекции ассоциируется с мононевритами, плечевой плексопатией и острой демиелинизирующей полинейропатией; латентная (бессимптомная) фаза (CD4+ T-лимфоциты > 500/мм³) характеризуется острыми и хроническими демиелинизирующими полинейропатиями.
• Переходная фаза (200–500 клеток CD4+) характеризуется опоясывающим герпесом и множественным мононевритом;
• Поздняя стадия ВИЧ-инфекции (<200 клеток CD4+) характеризуется ВИЧ-ассоциированной преимущественно сенсорной полинейропатией, ЦМВ-нейропатией, множественным мононевритом, автономной нейропатией, мононейропатиями вследствие менингеальных заболеваний и токсическими нейропатиями, обусловленными антиретровирусной терапией.

Алгоритм паллиативной помощи при полинейропатии

Поскольку полинейропатия вызывает нейропатическую боль, её лечение требует применения как опиоидных, так и вспомогательных лекарственных средств (адъювантов).

Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе должна быть комплексной и включать купирование боли, лечение других симптомов, психологическую и духовную поддержку.

Диагностика и этиотропное лечение

1. Комплексная оценка боли: включает сбор детального анамнеза (особенно в отношении приёма препаратов, способных вызвать нейропатию) и физикальное обследование.
   Оценка боли должна проводиться постоянно. Для определения нейропатического механизма боли используются болевые дескрипторы (жгучая, стреляющая, колющая, ощущение «удара электрическим током»).
2. Этиотропная тактика: поскольку часть нейропатий обусловлена лечением ВИЧ-инфекции, требуется коррекция антиретровирусной терапии (отмена или замена дидеоксинуклеозидов — диданозина, зальцитабина, ставудина).
3. Лечение ВИЧ-инфекции: при ВИЧ-обусловленной периферической нейропатии высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) может быть полезна как для лечения, так и для профилактики болевого синдрома, поскольку выраженность нейропатии коррелирует с вирусной нагрузкой.

Фармакотерапия нейропатической боли 💉

Лечение боли проводится по принципам «анальгетической лестницы ВОЗ», однако при нейропатической боли приоритет отдается адъювантам, применяемым в сочетании с опиоидами и НПВС на всех этапах.

Адъюванты (коанальгетики):

• Антидепрессанты (трициклические): рекомендованы для лечения нейропатической боли.
• Амитриптилин (25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг 2 раза в сутки) — наиболее изученный и эффективный препарат. Начало эффекта возможно в течение часов или суток, пик — через 2–4 недели. При постгерпетической невралгии применяется в низких дозах (12,5–25 мг на ночь).
• Противосудорожные препараты: эффективны при острых, дёргающих, стреляющих дизестезиях.
• Габапентин — обладает высоким профилем безопасности, не имеет значимых лекарственных взаимодействий и широко применяется. Начальная доза: 300 мг/сут, с постепенным увеличением до 900–3200 мг/сут в 3 приёма.
• Карбамазепин (200–400 мг 3 раза в сутки), фенитоин, вальпроат.
• Баклофен: может использоваться при лечении пароксизмальных нейропатических болей. Начальная доза — 5 мг 2–3 раза в день с постепенным увеличением до 30–90 мг/сут.
• Пероральные местные анестетики: например, мексилетин. Может быть полезен при длительных дизестезиях или стреляющих болях, резистентных к другой терапии.
• Кортикостероиды: обладают анальгетическим потенциалом при нейропатической и воспалительной боли.
• Бензодиазепины (например, алпразолам, клоназепам) также могут применяться при нейропатической боли. При мышечных спазмах/спастичности может использоваться диазепам.

Нефармакологические методы:

• Физиотерапия: кожная стимуляция (тепло, холод, массаж), чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН), постельный режим, иглорефлексотерапия.
• Психотерапия: гипноз, релаксация (например, ритмичное дыхание), отвлечение и когнитивное переосмысление, обучение пациента.
• Анестезиологические вмешательства (регионарная анестезия, хордотомия) — при неэффективности стандартных методов.

Интегрированный подход и поддержка

Нейропатическая боль, как и любой болевой синдром, может усиливаться тревогой и депрессией, которые снижают болевой порог. Психологическая и духовная поддержка должна быть обязательным дополнением к медикаментозной терапии.

Важно, чтобы при лечении боли уделялось внимание психосоциальным проблемам, поскольку депрессия, тревожность и отсутствие социальной поддержки ассоциируются с повышенным риском боли у людей, живущих с ВИЧ.