Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия (ПГН) — это болевой синдром, связанный с опоясывающим лишаём, который сохраняется более 3 месяцев после исчезновения первоначальной сыпи опоясывающего лишая («опоясывающий лишай»).

• ПГН редко развивается у людей младше 50 лет.
• Однако она встречается у 20% лиц в возрасте от 60 до 65 лет с ОЛ, а её заболеваемость возрастает до 30% у лиц старше 80 лет.
• К факторам риска ПГН относятся сильная острая боль, связанная с опоясывающим лишаём, тяжесть высыпаний (то есть более 50 поражений), возраст и ослабленный иммунитет.

Патофизиология

При остром ОЛ реактивация вируса из ганглиев заднего корешка спинномозговых или черепных нервов вызывает воспаление и повреждение поражённой нервной ткани, что приводит к острой боли.

• Со временем первичные афферентные нейроны, реагирующие на острое нейрональное повреждение при реактивации опоясывающего лишая, могут вызывать сенсибилизацию ноцицептивных нейронов заднего рога спинного мозга, что приводит к длительному преувеличенному ответу на безвредные раздражители (1).
• Считается, что эта центральная сенсибилизация является ключевым механизмом развития и поддержания боли при ПГН.

Естественное течение

У большинства пациентов с ОЛ высыпания и острая боль исчезают в течение двух месяцев (1).

• У тех, у кого развивается PHN, длительные тяжёлые симптомы инвалидизации редко сохраняются более 6 месяцев (5).
• У небольшой подгруппы могут возникать необратимые повреждения кожи и сенсорные аномалии, которые могут приводить к продолжающейся боли в течение многих лет.
• У всех пациентов с острым ОЛ и/или ПГН может быть нарушено физическое и эмоциональное качество жизни (6–8).

Профилактика

• У взрослых старше 60 лет живая вакцинация против вируса опоясывающего лишая снижает общую заболеваемость опоясывающим лишаём на 50% и PHN — на две трети. Она противопоказана пациентам с иммунодефицитом (первичным или приобретённым, например пациентам с лейкемией), включая пациентов, принимающих иммунодепрессанты или высокие дозы кортикостероидов (9).
• Начало приёма противовирусных препаратов в течение 72 часов после появления высыпаний снижает острую и хроническую боль, связанную с ОЛ. Явной пользы от начала лечения после этого временного окна не выявлено.
• Наилучшие имеющиеся данные не подтверждают рутинное использование глюкокортикоидов для профилактики ПГН (10).

Анальгетические стратегии

• Систематический обзор выявил общие анальгетики (например, короткий курс опиоидов) и сульфат магния (часто вводимый внутривенно в дозе 30 мг/кг) как наиболее предпочтительные анальгетики; противоэпилептические средства (например, габапентин, прегабалин) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) рассматривались как вторичные методы лечения, тогда как противовирусные препараты оказались менее благоприятными, чем эти другие классы (13).
• Другие рекомендации приводят убедительные доказательства использования ТЦА, габапентиноидов (габапентин, прегабалин), опиоидов, 5% лидокаинового пластыря и 8% капсаицинового пластыря для лечения PHN. Убедительные доказательства также подтверждают комбинированную терапию габапентином с опиоидами или ТЦА (15).
• Крем для местного применения салицилата и капсаицина 0,075% (продаётся без рецепта) с меньшей вероятностью обеспечит значимое уменьшение боли (16).
• Эпидуральные инъекции стероидов и акупунктура, вероятно, не лучше плацебо (15). Хотя ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин, обычно используются для лечения нейропатических синдромов, опубликованных исследований по их применению при PHN нет.

Определены основные методы успешной терапии постгерпетической невралгии, способствующие абсолютному снижению коэффициента заболеваемости. Трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин, опиоидные препараты и лидокаиновый пластырь оказались эффективными в снижении боли при постгерпетической невралгии.

Группа 1: высокая эффективность, хорошая сила доказательств и низкий уровень побочных эффектов:

• Габапентин,
• Лидокаиновый пластырь,
• Оксикодон или сульфат морфина,
• Прегабалин,
• Трициклические антидепрессанты

Группа 2: более низкая эффективность по сравнению с группой 1, либо ограниченная доказательная база, либо побочные эффекты:

• Аспирин в креме или мази,
• Капсаицин (местно),
• Метилпреднизолон интратекально

Группа 3: доказательства, указывающие на неэффективность по сравнению с плацебо:

• Акупунктура,
• Бензидаминовая мазь,
• Декстрометорфан,
• Индометацин,
• Лоразепам,
• Метилпреднизолон (эпидурально),
• Винкристин (ионофорез),
• Витамин E,
• Зимелидин

Группа 4. Доказательства и эффективность согласно исследованиям класса IV

• Биперидин,
• Карбамазепин,
• Хлорпротиксен,
• Криокоагуляция,
• Разрушение входной зоны задних корешков спинного мозга,
• Экстракт трутовика лакированного,
• He:Ne лазерное облучение,
• Кетамин,
• Метилпреднизолон (ионофорез),
• Сульфат морфина (эпидурально),
• Никардипин,
• Пироксикам (местно),
• Блокада звёздчатых ганглиев,
• Триамцинолон

Список литературы

1. Delaney A, Colvin LA, Fallon MT и др. Постгерпетическая невралгия: от доклинических моделей к клинике. Нейротерапевтические средства. 2009 год; 6:630–637.
2. Уотсон П. Постгерпетическая невралгия. Руководство Clin Evid. Июнь 2011; 301–303.
3. Нагасако Е.М., Джонсон Р.В., Гриффин Д.Р., Дворкин Р.Х. Тяжесть высыпаний при опоясывающем герпесе: связь и ассоциация с постгерпетической невралгией. J Am Acad Dermatol. 2002 год; 46(6):834.
4. Юнг Б.Ф., Джонсон Р.В., Гриффин Д.Р., Дворкин Р.Х. Факторы риска развития постгерпетической невралгии у больных опоясывающим лишаём. Neurology. 2004; 62(9):1545–1551.
5. Thyregod HG и др. Естественная история боли после опоясывающего герпеса. Pain. 2007 год; 128:148–156.
6. Johnson RW, Bouhassira D и др. Влияние опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии на качество жизни. BMC Med. 2010 год; 8:37.
7. Weinke T, Edte A и др. Влияние опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии на качество жизни пациентов: исследование результатов, сообщаемых пациентами. Z Gesundh Wiss. 2010 год; 18(4):367–374.