Парентеральный лидокаин для лечения невропатической боли

Эксперты описали использование парентерального лидокаина как один из нескольких мультимодальных подходов к лечению сложной онкологической боли.

В этом кратком обзоре рассматривается анальгетическое применение парентерального лидокаина, который чаще всего используется для лечения смешанной или невропатической боли, вызванной раком, в случаях, когда лечение первой линии не дало результатов.

Механизм действия

Лидокаин – это местный анестетик, являющийся неселективным блокатором натриевых каналов.

• Исследования на животных и людях показывают, что поврежденные нервы развивают аномальные, спонтанно активные натриевые каналы в местах повреждения нервов, вдоль поврежденных нервов и в ганглиях задних корешков поврежденных нервов.
• Лидокаин может подавлять эту эктопическую, спонтанную активацию аберрантных натриевых каналов в концентрациях, которые не влияют на нормальную нервную или сердечную проводимость, тем самым модулируя невропатическую боль.

Данные клинических испытаний

• Небольшие контролируемые исследования показали эффективное облегчение невропатической боли, связанной с травмой спинного мозга, диабетической невропатией, центральным болевым синдромом, хроническим регионарным болевым синдромом и постгерпетической невралгией при парентеральном применении лидокаина у взрослых.
• Метанализ пришел к выводу, что системный лидокаин превосходит плацебо при невропатической боли, так же эффективен, как и другие вспомогательные анальгетики, и хорошо переносится взрослыми.
• Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований подтвердил его пользу в уменьшении боли при рефрактерном раке по сравнению с плацебо.
• Одно исследование показало, что обезболивающая реакция на лидокаин является предиктором реакции на мексилетин, пероральный аналог лидокаина (10).
• На практике достоверность этого вывода была поставлена под сомнение, а высокий уровень побочных эффектов (преимущественно желудочно-кишечных) от мексилетина ограничивает его использование.

Дозировка

Было описано несколько схем введения, но в целом существуют три основных метода:

1. медленная болюсная доза, вводимая однократно или повторно;
2. непрерывная инфузия;
3. комбинация обоих (медленная болюсная доза вводится как тестовая доза, чтобы оценить возможность дальнейшей инфузии).

• Болюсные внутривенные дозы обычно составляют от 1 до 5 мг/кг и вводятся в течение 15–60 минут.
  • Ретроспективный анализ показал, что фиксированная пробная доза 500 мг внутривенно в течение 30 минут была эффективной для лечения невропатической боли у взрослых; однако она была связана с высокой распространенностью ятрогенного головокружения (12).
  • Сообщается, что время до обезболивания после болюсного введения составляет от 1 до 45 минут (13).
• Если пациенты реагируют на начальный болюс, можно проводить дальнейшие внутривенные или подкожные инфузии в течение нескольких дней или месяцев в зависимости от ответа.
• Уровень лидокаина в сыворотке крови следует контролировать в стационарном состоянии (t½ ~100 минут, т.е. 3–5 периодов полувыведения для стационарного состояния ~5–8 часов) и периодически после этого, по клиническим показаниям. Целевой уровень 2–5 мг/л основан на исследованиях «доза–ответ» и избегании побочных эффектов.

Побочные реакции

Лидокаин имеет дозозависимые побочные эффекты, которые становятся прогрессивно серьезнее при уровнях выше 5 мг/л, включая миоклонус (~8 мг/л), судороги (>10 мг/л) и сердечно-сосудистый коллапс (>25 мг/л) (14).

• По этим причинам его использование описано преимущественно в условиях больницы или отделения неотложной помощи, где можно тщательно контролировать уровни в сыворотке крови; однако описано использование дома или в стационарных условиях хосписа (14).
• Головокружение является наиболее часто сообщаемым побочным эффектом и может возникать даже при уровнях ниже 5 мг/л (9,12).
• Хотя лидокаин после инфаркта миокарда связан с тенденцией к повышенному риску аритмий, мониторинг сердечной деятельности во время исследований здоровых добровольцев и пациентов не выявил сердечных рисков при клинически соответствующих уровнях.
• Лидокаин быстро и интенсивно метаболизируется печенью.
• Метаболиты выводятся почками; поэтому при печеночной и почечной недостаточности может потребоваться корректировка дозы с учетом мониторинга состояния крови в стационарном состоянии.

Педиатрические пациенты

Дозировка и эффективность внутривенного лидокаина для лечения боли у детей недостаточно установлены.

Отчеты о случаях и ретроспективный анализ описывают безопасное и эффективное применение парентерального лидокаина для лечения невропатической боли, связанной с раком, боли, вызванной серповидноклеточной анемией, и хронической боли у детей, подростков и молодых людей в типичной дозе 25–80 мкг/кг/мин (15–17).

Резюме

• Существуют слабые доказательства того, что системный лидокаин может облегчить невропатическую боль у отдельных пациентов.
• Окончательные доказательства в поддержку его использования при боли, вызванной раком (как невропатической, так и опиоид-резистентной), требуют дальнейших проспективных исследований.
• Однако большинство врачей не использовали бы его как препарат первой линии, и перед применением следует проконсультироваться с врачом обезболивания или специалистом по паллиативной помощи.

References

1. Eipe N, Gupta S, Penning J: Intravenous lidocaine for acute pain: An evidence-based clinical update. BJA Educ 2016;16:292–298.
2. Devor M, Wall PD, Catalan N. Systemic lidocaine silences ectopic neuroma and DRG discharge without blocking nerve conduction. Pain. 1992; 48(2):261-8.
3. Tremont-Lukats IW, Hutson PR, Backonja MM. A randomized, double-masked, placebo controlled pilot trial of extended IV lidocaine infusion for relief of ongoing neuropathic pain. Clin J Pain 2006; 22:266-71.
4. Kastrup J, Petersen P, Dejgard A, Angelo HR, Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion–a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain. 1987; 28(1):69-75.
5. Attal N, Gaude Ve, et al. Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebo-controlled psychophysical study. Neurology 2000; 54:564-574.
6. Wallace MS, Ridgeway BM, et al. Concetration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndromes types I and II. Anesthesiology 2000; 92:75-83.
7. Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology. 1991; 41(7):1024-8.
8. Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, Lau J, Carr DB. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003345. DOI: 10.1002/14651858.CD003345.pub2.
9. Lee JT, Sanderson CR, Xuan W, et al.: Lidocaine for cancer pain in adults: A systematic review and meta-analysis. J Palliat Med 2019;22:326–334.
10. Galer BS, Harle J, Rowbotham MC. Response to intravenous lidocaine infusion predicts subsequent response to oral mexiletine: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1996; 12(3):161-7.
11. Hutson P, Backonja M, Knurr H. Intravenous lidocaine for neuropathic pain: a retrospective analysis of tolerability and efficacy. Pain Medicine 2015; 16:531-36.
12. Ferrante FM, Paggioli J, Cherukuri S, Arthur GR. The analgesic response to intravenous lidocaine in the treatment of neuropathic pain. Anesth Analg. 1996; 82(1):91-7.
13. Bridenbaugh PO, Cousins MJ. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins; 1998.
14. Chong PH, Yeo ZZ. Parenteral lidocaine for complex cancer pain in the home or inpatient hospice setting: a review and synthesis of the evidence. Journal of Palliative Medicine 2021; 24(8):1154-60.
15. Massey GV, Pedigo S, et al. Continuous lidocaine infusion for the relief of refractory malignant pain in a terminally ill pediatric cancer patient. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:566-568.
16. Mooney JJ, Pagel PS, Kundu A. Safety, tolerability, and short-term efficacy of intravenous lidocaine infusions for the treatment of chronic pain in adolescents and young adults: a preliminary report. Pain Medicine 2014; 15:820-25.
17. Kajiume T, Sera Y, et al. Continuous intravenous infusion of ketamine and lidocaine as adjuvant analgesics in a 5-year-old patient with neuropathic cancer pain. J of Pall Med 2012; 15:719-22.