Трициклічні антидепресанти при болю

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — это класс препаратов, в основном разработанных как антидепрессанты, но также применяемых, чаще не по назначению, для обезболивания при состояниях, таких как:

• постгерпетическая невралгия
• диабетическая нейропатия (ДН)
• фибромиалгия
• боль в спине
• боль, связанная с раком

Амитриптилин — наиболее изученный ТЦА для лечения боли. Такие ТЦА, как доксепин, имипрамин, нортриптилин и дезипрамин, также использовались как анальгетики.

Механизм действия

ТЦА оказывают анальгезирующее действие за счёт ингибирования обратного захвата норадреналина и серотонина в центральной нервной системе. Это дополнительно к их антидепрессивному эффекту, который помогает восприятию и ожиданию боли.

ТЦА подразделяются:

• вторичные (нортриптилин, дезипрамин)
• третичные (амитриптилин, имипрамин) амины

Вторичные амины имеют меньшую антигистаминную и антихолинергическую активность, чем третичные. Хотя эти эффекты могут быть полезны для людей с нарушениями сна, они увеличивают риск делирия.

В целом, третичные амины особенно следует избегать у пациентов с риском делирия (например, возраст >65 лет, когнитивные нарушения).

Данные клинических исследований

Наиболее достоверные данные об эффективности анальгезирующего применения ТЦА получены у пациентов с неонкологической невропатической болью.

Постгерпетическая невралгия: несколько исследований показали анальгезирующую эффективность амитриптилина и нортриптилина. Однако дополнительные рандомизированные исследования показывают, что эффективность амитриптилина и нортриптилина не превышает габапентина и прегабалина, а габапентин и прегабалин могут переноситься лучше.

Диабетическая нейропатия: рандомизированные, слепые, плацебо-контролируемые перекрестные исследования показали, что амитриптилин и дезипрамин эффективны как анальгетики. Чётких доказательств, что ТЦА улучшают качество жизни пациентов с ДН, недостаточно, также мало сравнительных данных для рекомендации ТЦА по сравнению с другими известными анальгетиками, такими как дулоксетин и венлафаксин.

Фибромиалгия: примерно 30-47% пациентов сообщают об умеренном улучшении боли при применении амитриптилина, однако дальнейшие данные свидетельствуют, что эффект ослабевает через несколько месяцев и может не превосходить другие антидепрессанты, НПВП, физические упражнения или физиотерапию.

Хроническая боль в спине: мета-анализ показал, что ТЦА вместе с другими антидепрессантами могут иметь небольшое, но значимое снижение хронической мышечно-скелетной боли. Однако значительного улучшения функциональных возможностей выявлено не было.

Боль, связанная с раком: амитриптилин уменьшает нейропатическую боль, вызванную раком молочной железы, но его использование ограничено антихолинергическими побочными эффектами. Нортриптилин обычно заменяет амитриптилин при нейропатической боли, связанной с раком.

Дозировка препаратов

• Амитриптилин: начните с 10 мг перед сном и титруйте еженедельно до достижения эффекта в зависимости от переносимости; максимальная доза 150 мг/сутки. Избегать у пожилых пациентов из-за антихолинергических побочных эффектов.
• Нортриптилин: начните с 10 мг/сутки, увеличивайте дозу еженедельно на 10–25 мг в зависимости от ответа и переносимости; максимальная доза 75–150 мг/сутки.
• Дезипрамин: начните с 25 мг/сутки, дозу можно увеличивать до 200 мг/сутки в течение нескольких недель.
• Имипрамин: начальная доза 50 мг перорально перед сном, титровать до 150 мг/сутки.
• Доксепин: 25 мг водной суспензии 5 мг/мл, содержащей 0,1% спирта и сорбит, полоскать в течение 1 минуты, затем сплевывать каждые 4 часа при необходимости, может уменьшить боль, вызванную мукозитом от лучевой терапии.
• Пациенты >65 лет: максимальная доза вторичных аминов составляет половину обычной максимальной дозы. Третичные амины относительно противопоказаны.
• Риск серьёзной токсичности увеличивается со всеми возрастными группами при повышении дозы.

Терапевтический эффект ТЦА при лечении боли обычно наступает в течение шести недель и при более низких дозах, чем при назначении ТЦА при депрессии.

Побочные эффекты и противопоказания

• Антихолинергические побочные эффекты включают сухость во рту, ортостатическую гипотензию, запор, делирий и задержку мочи. Эти эффекты можно уменьшить, начиная с низких доз перед сном и медленно титруя дозу.
• ТЦА относительно противопоказаны пациентам с тяжёлыми сердечными заболеваниями из-за риска нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости и удлинения интервала QT.
• Следует соблюдать осторожность при совместном применении с другими серотонинергическими препаратами (например, СИОЗС) из-за риска серотонинового синдрома.

Резюме

• Существует умеренный уровень доказательств, что ТЦА обеспечивают облегчение боли при многих распространённых состояниях невропатической боли. Антихолинергические побочные эффекты ограничивают их применение.
• Для молодых пациентов с хронической невропатической болью и/или сопутствующей депрессией или бессонницей можно рассмотреть ТЦА.

Источники

1. Pilowski I, Hallett EK, Bassett DL, et al. A controlled trial of amitriptyline in the treatment of chronic pain.
2. Jaeschke R, Adachi J, Guyatt G, et al. Clinical utility of amitriptyline in fibromyalgia: results of 23 randomized controlled trials
3. Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, et al. A population-based study of shingles and its outcomes.
4. Magni G, Conlon P, Arcey D. Tricyclic antidepressants in the treatment of cancer pain: a review.
5. Dubner R., Bennett G.J. Spinal and trigeminal mechanisms of nociception. Annu Rev Neurosci.
6. Basbaum AI, Fields HL. Endogenous mechanisms of pain control: review and hypothesis. Ann Neurol.
7. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for the treatment of chronic non-cancer pain.
8. Syndrap S, Jensen T. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy.
9. Finnerup NB, Otto M, et al. An algorithm for the treatment of neuropathic pain: an evidence-based proposal.
10. Переведено с DeepL.com (бесплатная версия)