Паническое расстройство в конце жизни

Тревога и страх часто возникают у умирающих пациентов. Однако тревога и/или паника, приводящие к инвалидизации, не являются нормальным аспектом процесса умирания. Разграничение «нормальной» тревоги, связанной со смертью, от патологической паники является важным навыком паллиативной помощи.

Определение

• Паническая атака определяется DSM-V как «внезапный всплеск сильного страха или выраженного дискомфорта, достигающий пика в течение нескольких минут».
  Должны возникнуть четыре или более из следующих симптомов: сердцебиение, учащённое сердцебиение, потливость, дрожь, ощущение нехватки воздуха/удушья, чувство удушья, боль/дискомфорт в груди, тошнота/дискомфорт в животе, головокружение, неустойчивость, дурнота/обморок, дереализация или деперсонализация, страх потерять контроль или «сойти с ума», страх смерти, парестезии (ощущение онемения или покалывания), озноб.
• Дереализация описывает ощущение отчуждённости или отстранённости от окружающей среды.
• Деперсонализация — это изменённое и нереальное восприятие себя, своих чувств и/или ситуации. Один пациент описал это как «ощущение, будто вы находитесь снаружи и наблюдаете за собой».

Диагноз

• Для диагностики панического расстройства используется сочетание физических симптомов (головокружение, слабость, тошнота, неустойчивость, дурнота, одышка) и аффективных симптомов (страх потери контроля).
• Неизлечимо больные пациенты часто могут иметь многие из перечисленных выше физических симптомов как часть своего заболевания. Таким образом, наличие дереализации, деперсонализации и страха потери контроля является более полезным для постановки диагноза панического расстройства у неизлечимо больных.
• Признаком, способствующим диагностике панического расстройства, является развитие у пациента рецидивирующих симптомов, беспокойство по поводу будущих «приступов» и изменение поведения в ожидании таких приступов.
• Неизлечимо больные пациенты с хронической одышкой часто могут беспокоиться о том, что могут «задохнуться».

Ведение

• Объясните пациентам диагноз и заверьте их, что их симптомы можно значительно облегчить с помощью соответствующего лечения.
• Оптимизируйте медикаментозное лечение таких симптомов, как боль, неболевые симптомы (особенно одышка) и депрессия.
• Идеальная терапия — это сочетание медикаментозного лечения с консультированием квалифицированного психолога.
• Рассмотрите дополнительные методы лечения, такие как музыкальная терапия, массажная терапия, управляемая визуализация, биологическая обратная связь, доулы в конце жизни, ароматерапия, терапия с участием животных и т.д.
• Медикаментозное лечение зависит от ожидаемой продолжительности жизни и тяжести симптомов паники.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве монотерапии или в сочетании с низкими дозами бензодиазепинов в течение 3–4 недель (постепенно отменить бензодиазепины через 3 недели) показаны пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни несколько недель или более.
• СИОЗС могут усиливать тревожность у некоторых пациентов в течение первых нескольких дней терапии. В таких случаях рассмотрите возможность добавления бензодиазепинов по необходимости в течение первых нескольких недель.
• Монотерапию бензодиазепинами следует рассматривать для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни от нескольких дней до недель. Рассмотрите возможность назначения низких доз бензодиазепинов длительного действия по расписанию (например, диазепам 1 мг каждые 12 часов) с бензодиазепинами короткого действия (например, лоразепам 0,5 мг каждые 4–6 часов по необходимости) при острых прорывных симптомах.
• Многие неизлечимо больные пациенты нуждаются в поддерживающей терапии до конца жизни, поскольку после прекращения лечения уровень рецидивов высок. В случаях попытки прекращения терапии рекомендуется постепенно снижать дозу препаратов в течение нескольких недель, чтобы обеспечить раннее выявление рецидива.
• Резкое прекращение терапии бензодиазепинами часто может привести к выраженному рикошетному тревожному синдрому. Это может произойти, когда пациент активно умирает и не может принимать пероральные препараты. В таких случаях используйте альтернативные пути введения препарата (диазепамовый гель, диазепамовые ректальные суппозитории или инфузии диазепама либо мидазолама).
• Кетамин и псилоцибин более тщательно исследуются для лечения депрессии и эмоционального/духовного/экзистенциального дистресса.