Серотониновый синдром в паллиативной помощи

Серотониновый синдром (СС) – это опасное для жизни, но предотвращаемое состояние, характеризующееся опасно повышенным уровнем серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT).

Пациенты обычно имеют сочетание изменений психического состояния, вегетативной нестабильности и нервно-мышечной гиперактивности, которая начинается в течение нескольких часов после приема серотонинергических препаратов (1-3). Без соответствующего вмешательства состояние пациента может быстро ухудшиться.

Если эти симптомы ошибочно связать с другими причинами, лекарства, назначаемые для лечения предполагаемой причины, могут непреднамеренно усугубить состояние пациента (4).

Диагноз :

СС обычно диагностируется по критериям токсичности серотонина Хантера или критериям Штернбаха. Критерии Хантера требуют наличия как минимум одного из следующих признаков:

• спонтанный клонус;
• индуцированный клонус с возбуждением или потоотделением;
• глазной клонус с возбуждением или потоотделением;
• тремор с гиперрефлексией;
• или гипертонус с температурой выше 38 °C и
• глазной или индуцированный клонус (5).
• Критерии Штернбаха требуют, чтобы три из десяти клинических признаков – возбуждение, потоотделение, атаксія, диарея, изменение психического состояния, гиперрефлексия, миоклонус, тремор, тремор, гипертермия – совпадали с добавлением или недавним увеличением дозы известной серотонинергической терапии (6).
• Критерии Хантера более широко приняты благодаря своей высокой чувствительности и специфичности (7). Своевременная диагностика важна для лечения СС.

Без лабораторных тестов, которые помогают в диагностике, тщательный анамнез лекарств, включая время приема новых препаратов или изменение дозы, а также тщательный физикальный осмотр крайне важны.

Дифференциальная диагностика :

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), антихолинергический синдром, сепсис и злокачественная гипертермия могут имитировать СС (8-10).

СС отличается от ЗНС не только препаратом, вызывающим его, но и временем начала (в течение нескольких часов после приема серотонинергических препаратов, по сравнению с днями/неделями для ЗНС) и клинической картиной (нервно-мышечная гиперактивность, такая как тремор, гиперрефлексия и миоклонус при СС, а не ригидность и брадиарефлексия при ЗНС) (11).

Препараты-«виновники» :

Хотя описаны тяжелые случаи при применении супратерапевтических доз одного препарата, СС обычно является результатом комбинации серотонинергических препаратов и может возникать, даже когда каждый препарат находится в пределах терапевтического диапазона (12). СС, по-видимому, является дозозависимым явлением (12).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это класс препаратов, наиболее часто ассоциирующихся с СС. Следующие препараты также были связаны с СС (см. ниже) (13-28).

• Обезболивающие: фентанил, метадон, меперидин, трамадол, трициклические антидепрессанты (ТЦА), карбамазепин, вальпроевая кислота и циклобензаприн.
• Антидепрессанты: СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) и селегилин
• Противорвотные средства: оланзапин
• Противокашлевые средства: декстрометорфан
• Прочие: линезолид, метиленовый синий, бородавка обычная, пеганум гармала
• Хотя триптаны, миртазапин, тразодон, ондансетрон и метоклопрамид обычно входят в список препаратов-«виновников», они, по-видимому, реже вызывают СС.

Осведомленность и профилактика:

• Распространенность синдрома Шегрена (СС) среди тяжелобольных пациентов неизвестна. В паллиативной помощи или в конце жизни потенциальная симптоматическая польза от препаратов, вызывающих СС, часто перевешивает риск побочных эффектов, связанных с СС, так как считается, что это редкое осложнение.
• Поэтому вместо того, чтобы избегать всех препаратов, вызывающих СС, у тяжелобольных, клиницисты должны повышать осведомленность о СС среди тех, кто их принимает, так как это должно улучшить профилактику и раннее выявление (1). Даже легкие случаи
• СС могут усугубить уже существующие симптомы, вызванные основным заболеванием, с потенциальным ухудшением качества жизни.
• Поэтому также рекомендуется сотрудничество с клиническим фармацевтом и/или тщательное согласование лекарств при назначении нескольких серотонинергических препаратов (13).

Лечение:

Если выявлен СС, серотонинергические препараты следует тщательно пересмотреть, а затем постепенно уменьшить или прекратить прием в зависимости от симптомов пациента и целей лечения.

• Легкие случаи часто улучшаются в течение 24 часов после прекращения действия вызывающего фактора(ов) и обычно не требуют госпитализации или дополнительного вмешательства (8).
• В случаях средней и тяжелой тяжести, которые обычно сопровождаются гипертонусом, гипертермией, вегетативной нестабильностью или прогрессирующими когнитивными изменениями, рекомендуется госпитализация или тщательное клиническое наблюдение (4).
• Бензодиазепины и ципрогептадин (антагонист рецептора 5-HT2a) могут контролировать возбуждение и тремор (1,29).
• В тяжелых случаях можно применять внешнее охлаждение, нервно-мышечный паралич, седацию и искусственную вентиляцию легких, если это соответствует целям лечения пациента (1). Даже в тяжелых случаях симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней (1).

Ссылки

1. Эйблз А.З., Нагубилли Р. Профилактика, диагностика и лечение серотонинового синдрома. Американский семейный врач. 2010;81:1139-42.
2. Браун Т.М., Скоп Б.П., Марет Т.Р. Патофизиология и лечение серотонинового синдрома. Annals of Pharmacotherapy. 1996;30:527-33.
3. Энер Р.А., Меглатери С.Б., Ван Декер В.А., Галлахер Р.М. Серотониновый синдром и другие серотонинергические расстройства. Pain Medicine. 2003;4:63-74.
4. Андерсон Т., Вотсон М.С., Марр К. Серотониновый синдром: скрытая опасность в паллиативной помощи. Европейский журнал паллиативной помощи. 2005;12:97-100.
5. Данкли Э. Дж., Исбистер Г. К., Сиббритт Д., Доусон А. Г., Уайт И. М. Критерии токсичности серотонина Хантера: простые и точные правила диагностики токсичности серотонина. QJM. 2003;96:635-42.
6. Штернбах Г. Серотониновый синдром. Американский журнал психиатрии. 1991;148:705-13.
7. Mojtabai R, Olfson M. Национальные тенденции длительного применения антидепрессантов: результаты Национального опроса по здоровью и питанию США. J Clin Psychiatr. 2014;75:169-77.
8. Джексон Н., Догерти Дж., Коултер С. Нейропсихиатрические осложнения, связанные с распространенными препаратами паллиативной помощи. Journal of Postgraduate Medicine. 2008;84:121-6.
9. Кристенсен Р.К. Выявление серотонинового синдрома в отделении неотложной помощи. Американский журнал неотложной медицины. 2005;23:406-8.
10. Birmes P, Coppin D, Schmitt L et al. Серотониновый синдром: краткий обзор. CMAJ. 2003;168:1439-42.
11. Миллс К.К. Серотониновый синдром. Клиническое обновление. Intensive Care Clinics. 1997;13:763-83.
12. Bijl D. Серотониновый синдром. Neth J Med. 2004;62:309-13.
13. Фанг А.Л., Гриндойд К.А., Патель Т., Келлар Дж. Раскрытие тайн серотонинового синдрома. Canadian Family Physician. 2018;64:720-7.
14. Айлаварди С., Сунг К.В., Карлсон Л.А., Баер М.Р. Серотониновый синдром, вызванный взаимодействием циталопрама и фентанила. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007;32:199-202.
15. Брейвик Х. Форум по лечению боли: серьезное взаимодействие между часто используемыми препаратами для лечения хронической боли. Journal of Pain & Palliative Pharmacotherapy. 2014;28:170-1.
16. Матео-Карраско Х., Муньос-Агильера Е.М., Гарсия-Торресильяс Х.М., Абу Аль-Робб Х. Серотониновый синдром, вероятно вызванный взаимодействием морфина и фенелзина. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2015;35:e102-5.
17. Меклер Г., Воггон Б. Случай серотонинового синдрома, вызванного венлафаксином и литием. Pharmacopsychiatry. 1997;30:272-3.
18. Нгуен Т., Син Б. Случай пожилого пациента и препараты, связанные с серотониновым синдромом. Consultant Pharmacist. 2015;30:455-8.
19. Орлова Ю., Риццоли П., Лодер Е. Связь совместного назначения триптановых препаратов и СИОЗС или СИОЗСН с антидепрессантами при серотониновом синдроме. JAMA Neurology. 2018;75:566-72.
20. Хаслетт К.Д., Кумар С. Может ли оланзапин быть связан с возникновением серотонинового синдрома? Psychiatry & Clinical Neurosciences. 2002;56:533-5.
21. Мазхар Ф., Акрам С., Хайдер Н., Ахмед Р. Перекрытие серотонинового синдрома с злокачественным нейролептическим синдромом через взаимодействие линезолида-флуоксетина и оланзапина-метоклопрамида: клинический случай двух серьезных побочных эффектов препарата, вызванных несогласованностью лекарств во время госпитализации. Case Reports in Medicine. 2016;7128909.
22. Verre M, Bossio F, Mammone A et al. Серотониновый синдром, вызванный оланзапином и кломипрамином. Minerva Anestesiologica. 2008;74:41-5.
23. Монтане Е., Барриоканал А., Исерн И., Параджон Т., Коста Дж. Серотониновый синдром, вызванный множественными лекарственными взаимодействиями: клинический случай. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2009;34:485-7.
24. Нельсон Е.М., Филбрик А.М. Избегание серотонинового синдрома: характер взаимодействия между трамадолом и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
25. Баким Б., Сертчелик С., Танкая О. Случай серотонинового синдрома при лечении антидепрессантами и сопутствующем применении растительного препарата (peganum harmala). Klinik Psikofarmakoloji Bulteni. 2012;22:359-61.
26. Ланц М.С., Бухалтер Е., Джамбанко В. Взаимодействие зверобоя и антидепрессантов у пожилых людей. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999;12:7-10.
27. Кларк Д.Б., Андрус М.Р., Берд Д.К. Лекарственное взаимодействие между линезолидом и СИОЗС: клинический случай с сертралином и обзор литературы. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2006;26:269-76.
28. Ханна Е.Р., Кларк Дж.А. Серотониновый синдром после кардиопульмонального шунтирования: случай, демонстрирующий взаимодействие между метиленовым синим и СИОЗС. Case Reports A & A. 2014;2:113-4.
29. Граудинс А., Стирман А., Чан Б. Лечение серотонинового синдрома ципрогептадином. Journal of Emergency Medicine. 1998;16:615-9.