Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фармакологическая группа: Противоэпилептические препараты, барбитураты. Основное фармакологическое действие: Фенобарбитал — это седативный противоэпилептический препарат, который действует на ГАМК-А рецепторы, усиливая синаптическое торможение. При пероральном приеме биодоступность приближается к 100%. Фенобарбитал интенсивно метаболизируется в печени ферментом CYP2C19 и является мощнейшим индуктором большинства печеночных цитохромов (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4 и ферментов UGT). Около 25% дозы выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения очень велик — от 80 до 120 часов.

Доступные формы выпуска: Таблетки 15 мг, 30 мг, 60 мг; эликсир 15 мг/5 мл; раствор для инъекций 15 мг/мл, 30 мг/мл, 60 мг/мл, 200 мг/мл.

Показания в паллиативной помощи:

• Эпилепсия (кроме абсансов).
• ✢ Эпилептический статус.
• ✢ Терминальная ажитация у умирающих пациентов (в случаях, когда стандартные методы лечения неэффективны).

Противопоказания и предостережения:

• Противопоказан при острой порфирии, тяжелом угнетении дыхания и тяжелой печеночной/почечной недостаточности. Однако в рамках ухода в конце жизни данные состояния не всегда являются абсолютным ограничением, если доза подбирается с особой осторожностью.
• Резкая отмена может спровоцировать тяжелый синдром отмены (тревогу, делирий, судороги).
• Имеются сообщения о жизнеугрожающих кожных реакциях (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), особенно в первые недели терапии.
• Особенности инъекций: Раствор для внутривенного введения имеет очень высокую щелочность (pH >9). При внутривенном болюсном введении он должен быть обязательно разбавлен в 10 раз (физраствором или водой для инъекций). Болюсное подкожное введение строго не рекомендуется из-за риска местного некроза тканей, хотя введение через непрерывный шприцевой насос (CSCI) разведенного препарата считается допустимым.
• Инъекционная форма содержит пропиленгликоль (90%), который в высоких дозах может вызвать побочные эффекты со стороны ЦНС, лактоацидоз и почечную/печеночную токсичность.

Побочные эффекты:

• Сонливость, заторможенность, когнитивные нарушения (особенно у пожилых), спутанность сознания, атаксия.
• Парадоксальное возбуждение и беспокойство.
• Угнетение дыхания (при высоких дозах), гипотензия.
• Локальный некроз при подкожной инъекции (избегать).
• Мегалобластная анемия (из-за дефицита фолиевой кислоты), гепатит, остеомаляция при длительном приеме.

Лекарственное взаимодействие:

• Как индуктор: Значительно снижает концентрацию и эффективность таких препаратов, как алфентанил, целекоксиб, клоназепам, дексаметазон, фентанил, галоперидол, мидазолам, оксикодон и трамадол. Повышает риск гепатотоксичности парацетамола.
• Эсциталопрам, флуконазол и ИМАО могут повысить концентрацию самого фенобарбитала, усиливая его побочные действия.

Дозировка:

• Эпилепсия: 60–180 мг внутрь на ночь. Внутривенно (строго в 10-кратном разведении) или глубоко внутримышечно 50–200 мг в виде разовой дозы. ✢ Инфузия CSCI: 200–400 мг за 24 часа (максимально разбавить водой или физраствором в шприце на 30 мл).
• ✢ Эпилептический статус: 10 мг/кг внутривенно (скорость не более 100 мг/мин), предварительно разбавив в 10 раз.
• ✢ Терминальная ажитация: Начально 100–200 мг внутримышечно (неразбавленным) или внутривенно (разбавленным в 10 раз). Затем продолжают лечение через CSCI в дозе 200–600 мг за 24 часа. (По указанию специалиста применялись дозы до 3400 мг/сут).

Корректировка дозы:

• Пожилые: Назначают в минимально возможных дозах под строгим контролем.
• Печеночная/почечная недостаточность: Противопоказан при тяжелой форме. При легкой и средней степенях применяют минимальную эффективную дозу. Следует учитывать, что у онкологических больных (особенно с кахексией в конце жизни) способность выводить фенобарбитал может быть снижена.

Метафора: Фенобарбитал — это «тяжелая химическая артиллерия» старого образца. Когда современные успокоительные и противосудорожные средства не справляются с сильнейшим мозговым «пожаром» (статусом или терминальным возбуждением), он обрушивает на ЦНС мощную волну торможения. Однако эта артиллерия токсична (обжигает ткани при уколах) и эгоистична: она требует отдельного канала введения и заставляет печень уничтожать любые другие лекарства-союзники, циркулирующие в крови.