Бессонница: оценка состояния пациента

Нарушения сна широко распространены среди населения в целом, пожилых людей и пациентов с неизлечимыми заболеваниями.

Недосыпание приводит к снижению толерантности к боли и повышенной утомляемости, что мешает пациентам участвовать в значимой дневной деятельности и снижает качество их жизни.

Определение и классификации нарушений сна

• Первичная бессонница : трудности с засыпанием или поддержанием сна либо невосстанавливающий сон в течение как минимум 1 месяца; не возникает исключительно в рамках другого психического расстройства; не обусловлена прямым физиологическим воздействием вещества/лекарства или общего медицинского заболевания; и значительно ухудшает функциональное/социальное качество жизни. [Диагностические критерии DSM-V-TR 307.42]. Недостаточная гигиена сна является распространённым фактором, способствующим бессоннице; типичные факторы, нарушающие сон, включают, но не ограничиваются: нерегулярный режим сна, употребление кофеина, никотина или алкоголя, использование электронных устройств с экранами (например, мобильных телефонов, телевизоров, компьютеров), особенно если это продолжается более 2 часов вечером. Международная классификация расстройств сна (ICSD-2) подразделяет бессонницу на несколько категорий:
  • Кратковременная бессонница : обычно связана с острым физическим/психосоциальным стрессором, изменением окружающей среды, болью или заболеванием. Человек перестаёт ассоциировать постель со сном. Ожидается, что она исчезнет после устранения стрессора и, как правило, длится менее 3 месяцев.
  • Хроническая бессонница : начинается в младенчестве или детстве, этиология неизвестна; у пациентов могут наблюдаться трудности в обучении.
• Расстройства дыхания, связанные со сном : например, обструктивное апноэ сна, центральное апноэ сна, расстройства гиповентиляции, связанные со сном.
• Центральные расстройства гиперсомнии : включают нарколепсию, расстройство чрезмерной дневной сонливости и нарушения циклов сна-бодрствования, связанные с нарушениями быстрого сна (REM).
• Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования : включают «синдром смены часовых поясов», «синдром сменной работы» и другие расстройства, обусловленные циркадным ритмом, не соответствующим социальным нормам.
• Парасомнии : нарушающие физические состояния, возникающие во время сна или переходов между сном и бодрствованием, которые могут приводить к пробуждению или другим нарушениям сна. К ним относятся расстройство ночных кошмаров, расстройство ночных страхов, сомнамбулизм и другие парасомнии.
• Двигательные расстройства, связанные со сном : примеры включают синдром беспокойных ног (см. краткий факт №217) и синдром периодических движений конечностей (СПДК), который проявляется непроизвольными ритмичными подёргиваниями, обычно тыльным сгибанием голеностопного сустава, возникающими каждые 20–40 секунд, что приводит к кратковременным пробуждениям и случайным ударам по партнёру по кровати. В отличие от СБН, СПДК возникает во время сна, и пациенты часто не осознают этого.
• Другое : например, парадоксальная бессонница / псевдобессонница / ипохондрия сна — субъективное ощущение бессонницы при отсутствии полисомнографических признаков расстройства сна.

История сна.

Соберите подробный анамнез сна у пациента и его партнёра по кровати. При необходимости пациента следует попросить вести дневник сна в течение одной недели.

• Гигиена сна. Изменял ли пациент свой режим сна (например, изменение времени отхода ко сну, использование снотворных средств, лежание в постели, просмотр телевизора или смартфона перед сном)?
• Хронология сна . Оцените начало, характер и продолжительность сна, а также то, является ли бессонница временной, периодической или постоянной. Постоянная проблема обычно является следствием медицинского, неврологического или психического расстройства. Спросите, испытывает ли пациент трудности с засыпанием, поддержанием сна или с тем и другим. Апноэ сна редко вызывает трудности с засыпанием. Ночные кошмары (см. краткий факт №88) вызывают трудности с засыпанием и могут отражать духовные страдания. Уточните наличие частых ночных или ранних утренних пробуждений. Частые пробуждения часто связаны с приёмом лекарств, а ранние пробуждения могут указывать на депрессию.
• Условия сна . Мешают ли шум, свет и/или запахи сну? В целом, чем темнее комната, тем лучше для восстановления сна. Это может быть особенно важно в условиях стационара или при переезде пациента в незнакомую обстановку (например, дом престарелых).
• Физические симптомы. Имеются ли физические симптомы, мешающие сну (например, кашель, боль, одышка)? Симптомы, возникающие непосредственно перед сном, могут отражать первичные расстройства сна.
• Медицинские состояния . Имеются ли сопутствующие заболевания, связанные с бессонницей?
  • Обострение хронических заболеваний (например, ХСН, ХОБЛ).
  • Новый эпизод или ухудшение депрессии и/или тревоги.
  • Лекарственные препараты (например, стероиды, бета-блокаторы, психостимуляторы); употребление алкоголя и кофеина.
  • Синдром беспокойных ног или периодические движения конечностей во сне (см. выше).
• Духовные проблемы. Страх смерти может вызывать у пациента страх засыпания или нежелание выключать свет; это особенно часто встречается у пациентов с одышкой. Это отличается от более типичной бессонницы, при которой пациента беспокоит сам факт недостатка сна.

References

1. Ohayon MM, Reynolds CF 3rd. Epidemiological and clinical relevance of insomnia diagnosis algorithms according to the DSM-IV and the International Classification of Sleep Disorders (ICSD). Sleep Med. 2009; 10(9):952-60.
2. International Classification of Sleep Disorders, 3rd Ed, text revision (ICSD-3-TR). American Academy of Sleep Medicine 2023.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.); 2022. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787.
4. Bonnet MH, Arand DL. Diagnostic evaluation of insomnia. UpToDate; 2009.
5. Schenck C, Mahowald M, Salk R. Assessment and management of insomnia. JAMA. 2003; 289(19):2475-2463.
6. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(5):761-89.