Паллиативная помощь в Китае

Паллиативная помощь, согласно определению ВОЗ 1990 года — это активная комплексная помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями на поздней стадии, включающая лечение боли и других симптомов, а также предоставление психологической и социальной поддержки. Ее целью является достижение наилучшего качества жизни пациентов и их семей.

В 2002 году ВОЗ пересмотрела определение паллиативной помощи как подхода, улучшающего качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающими жизни заболеваниями, посредством предотвращения и облегчения страданий с помощью раннего выявления и безупречной оценки и лечения боли и других проблем, охватывающих физические, психосоциальные и духовные аспекты.

• В течение нескольких десятилетий услуги паллиативной помощи быстро распространяются по всему миру, особенно в Европе, США и развитых регионах Азии, но в Китае ситуация кардинально иная.
• Причинами являются ресурсы, политика и культурные представления. Доказательная база: существует множество данных о том, что паллиативная помощь приносит пользу.

Например, в исследовании, проведенном в Массачусетской общей больнице в Бостоне, США, 151 пациент с недавно диагностированным метастатическим недребноклеточным раком легкого был случайным образом распределен на две группы: одна группа получала раннюю паллиативную помощь в сочетании со стандартной онкологической помощью, а другая — только стандартную онкологическую помощь.

• Пациенты, получавшие раннюю паллиативную помощь, имели значительное улучшение качества жизни и снижение симптомов депрессии.
• По сравнению с группой стандартного лечения, пациенты в группе ранней паллиативной помощи получали менее агрессивную помощь в конце жизни, но средняя продолжительность жизни была на 2,7 месяца дольше (11,6 месяца против 8,9 месяца, p=0,02). Пациенты также имели достойное завершение жизни – «хорошую смерть». Признано, что интеграция ранней паллиативной помощи в повседневную практику способствует целостной оценке и уходу, обеспечивая пациентам и их семьям лучшее качество жизни и даже продление срока выживания.
• В условиях ограниченных ресурсов всё большее значение приобретают данные о расходах и экономической эффективности паллиативной помощи, что способствует рациональному распределению ресурсов и корректировке чрезмерного лечения. Смит и соавт. провели комплексный обзор литературы с имеющимися международными данными о расходах и экономической эффективности паллиативной помощи в различных условиях, таких как больница, дом и хоспис.
• В период с 2002 по 2011 год паллиативная помощь чаще всего оказывалась менее затратной по сравнению с контрольными группами, и в большинстве случаев разница в расходах была статистически значимой.

Позиция Китая в мировом рейтинге: Великобритания занимает первое место в Индексе качества смерти за 2015 год, который измеряет качество паллиативной помощи в 80 странах мира и публикуется Economist Intelligence Unit.

Он показывает, что паллиативная помощь быстро развивается во всем мире с точки зрения доступности и качества, а богатые страны занимают верхние позиции. Австралия и Новая Зеландия занимают второе и третье места, Тайвань – шестое, США – девятое, а Канада – одиннадцатое.

Среди ведущих стран с высоким качеством смерти можно выделить следующие общие черты:

• эффективная и действенная национальная политика в области паллиативной помощи;
• достаточные государственные расходы на медицинские услуги;
• значительные ресурсы для подготовки общих и специализированных медицинских работников в области паллиативной помощи;
• широкий доступ к опиоидным анальгетикам;
• высокая осведомленность населения о паллиативной помощи.

По сравнению с развитыми странами Китай занимает низкое 71 место.

Наиболее острыми проблемами страны являются старение населения и рост заболеваемости хроническими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые болезни, которые в 2012 году составляли треть всех смертей в стране. Большие географические различия в здравоохранении определяют разницу в качестве паллиативной помощи.

Существует потенциал для повышения осведомленности общественности, государственной поддержки и инвестиций, междисциплинарного сотрудничества, подготовки специалистов и клинических исследований в сфере паллиативной помощи. Эта статья посвящена развитию паллиативной помощи онкологическим пациентам.

Развитие паллиативной помощи в материковом Китае: Эволюция паллиативной помощи в Великобритании в 1960-х годах повлияла на развитие различных моделей помощи как в развитых, так и в развивающихся странах, и это также касается Китая. Некоторые из наиболее важных этапов этого процесса:

• 1988 год – создание Центра исследований ухода за пациентами на терминальной стадии жизни при Медицинском университете Тяньцзиня, первого в Китае научно-исследовательского института по вопросам ухода за пациентами на терминальной стадии жизни;
• 1989 год – открытие отделения ухода за пациентами на терминальной стадии жизни при институте, что ознаменовало начало новой эры в паллиативной помощи и уходе за пациентами на терминальной стадии жизни в Китае;
• 1990 год – правительство внедрило трехступенчатую шкалу обезболивания ВОЗ, разработанную профессором Яном Суном и популяризированную по всей стране;
• 1994 год – основание Комитета по реабилитации и паллиативной помощи (CRPC) под руководством Китайской ассоциации борьбы с раком (CACA);
• 1998 год – открытие первого хосписа, предоставляющего услуги на дому и амбулаторно, при Первой дочерней больнице Медицинского колледжа Университета Шаньтоу при спонсорстве Фонда Ли Ка Шинга (LKSF);
• 2001 год – количество хосписов в Китае достигло 32; 9 из них сосредоточены на предоставлении паллиативной и хосписной помощи пациентам с раком на терминальной стадии и низким социально-экономическим статусом;
• 2004 год – создание Центра паллиативной помощи в Западном Китайском медицинском университете, а затем открытие отделений паллиативной помощи и реабилитации во многих провинциях, городах и медицинских учреждениях;
• 2007 год – открытие отделений по лечению боли, а с 2010 года включение морфина в перечень основных национальных лекарственных средств;
• 2011 год – Министерство здравоохранения способствовало созданию отделений по эффективному лечению боли на национальном уровне;
• 2015 год – основание Центра паллиативной помощи Пекинской онкологической больницы;
• 2015 год – создание Китайской ассоциации по международному обмену и продвижению медицины и здравоохранения и Китайской ассоциации гуманистической и паллиативной помощи (CAHPC) под председательством профессора Вэй Лю.

Эта ассоциация предоставляет платформу для обсуждения и распространения новых идей в сфере паллиативной помощи, содействует коммуникации и сотрудничеству, а также развитию паллиативной помощи и медицинских гуманитарных наук в Китае. В 2016 году Национальная комиссия по здравоохранению и планированию семьи опубликовала государственное сообщение о совершенствовании стандартизированной диагностики и лечения рака.

На данный момент достигнут экспертный консенсус по лечению ряда симптомов в паллиативной помощи при раке, а также разработаны следующие клинические рекомендации:

• Экспертный консенсус по случаям рака на поздней стадии, осложненным кишечной непроходимостью;
• Руководящие принципы по тошноте и рвоте, вызванным лечением рака;
• Экспертный консенсус по поражению печени, связанному с противоопухолевыми препаратами.

Кроме того, проведено большое количество исследований по применению традиционной китайской медицины (ТКМ) в паллиативной помощи, включая Экспертный консенсус по применению китайских трав в паллиативной помощи при раке, написанный профессором Пинпин Ли из Пекинской онкологической больницы, который является хорошим пособием для клинической практики.

Особенности ухода и вызовы: Китай — большая, густонаселенная страна с серьезным неравенством доходов, большим количеством сельского населения и устоявшимися культурными традициями, и все эти факторы вместе затрудняют быстрый рост паллиативной помощи. Большая территория приводит к значительным региональным диспропорциям.

Традиционно непропорционально большая часть ресурсов здравоохранения выделяется крупным, особенно городским, больницам. Лишь 20 % расходов на здравоохранение приходится на сельские районы, хотя там проживает 70 % населения Китая. В ведущих больницах лечение рака все еще сосредоточено на радикальных методах терапии, а паллиативная помощь имеет ограниченные возможности.

Существующие службы паллиативной помощи также распределены крайне неравномерно, сосредотачиваясь в крупных городах, таких как Пекин, Шанхай и Гуанчжоу.

Отношение медиков: Хотя в материковом Китае работает более 10 000 сотрудников паллиативной помощи, их катастрофически не хватает из-за большого населения.

В Китае некоторые медицинские работники не уверены в себе при общении с пациентами и их семьями, особенно при сообщении плохих новостей.

Более того, многие сотрудники имеют недостаточное и неполное понимание концепций, лежащих в основе паллиативной помощи, и её основных компонентов; паллиативная помощь воспринимается многими медработниками как «мягкое» лечение, имеющее негативный оттенок и ассоциирующееся с бездействием.

Боль давно считается основной проблемой и предметом беспокойства у пациентов с раком на поздней стадии, и контроль боли для этих пациентов является ключевым для удовлетворения их потребностей.

• Одним из распространенных показателей способности системы здравоохранения управлять болью является потребление опиоидных препаратов, легально распространяемых в стране.
• В статье, опубликованной в 2016 году в журнале The Lancet, указано, что доза опиоидных анальгетиков на миллион населения в день увеличилась с 29 г в 2001–2003 годах до 91 г в 2011–2013 годах, тогда как общий объем распространяемых препаратов вырос с 13 208 кг в 2001–2003 годах до 44 683 кг в 2011–2013 годах.
• Тем не менее, потребление опиоидных анальгетиков в Китае все еще остается очень низким по сравнению с большинством других стран. Одним из факторов здесь является то, что врачи, ограниченные недостатком знаний и традиционными взглядами, опасаются, что пациенты станут зависимыми от опиоидов.

Культурные представления

Традиционная китайская культура играет решающую роль в понимании паллиативной помощи среди китайского населения. Например, под влиянием традиционных доктрин конфуцианства, даосизма и буддизма некоторые китайцы верят, что злокачественная опухоль является разновидностью кармы.

• Во время лечения такие убеждения могут приводить к чрезмерному пессимизму или чувству вины у пациентов. Из-за недостатка знаний о своих заболеваниях и состоянии здоровья пациенты и их семьи обычно переполнены страхом смерти.
• В китайской культуре смерть не рассматривается как естественное завершение жизненного цикла, а всегда считается провалом медицинского лечения и ухода, и большинство китайцев испытывают разочарование, когда слышат о смерти и умирании.
• Существует твердая вера, что «человек может победить мир» в процессе лечения и ухода, что приводит к фиксированному мышлению, что лечение и уход обязательно должны быть успешными и спасать жизнь, а люди должны бороться с болезнью до самого конца.
• Людям трудно осознать преимущества паллиативной помощи, кроме облегчения симптомов, такие как психосоциальная поддержка, что осложняет установление доверия между командами паллиативной помощи, пациентами и их семьями.

Социальные и политические факторы

Несмотря на то что паллиативная помощь в Китае привлекает все больше внимания, по сравнению с другими сферами здравоохранения, социальные структуры и правительство Китая оказывают ей мало поддержки в плане политики и финансирования.

Например, расходы на паллиативную помощь не полностью компенсируются системой медицинского страхования. Хотя существуют клинические рекомендации по контролю симптомов, рекомендации по паллиативной помощи для конкретных заболеваний ограничены.

Лекарства для паллиативной помощи в основном хранятся в третичных больницах, что означает, что доступ пациентов к этим лекарствам ограничен, и лишь очень немногие больницы сформировали профессиональные команды паллиативной помощи; также существуют лишь ограниченные услуги паллиативной помощи на уровне сообщества или дома.

Образование и исследования

Паллиативная помощь, скорее всего, является факультативным модулем для студентов-медиков в Китае и до сих пор не является самостоятельной дисциплиной.

• Это привело к долгосрочной нехватке профессионального персонала по паллиативной помощи и способствовало распространению ненадлежащих практик.
• Что касается исследований, в Китае зарегистрировано всего 41 исследование в области паллиативной помощи.
• Три из них касались ранней паллиативной помощи, когнитивно-поведенческих вмешательств и лечения сопутствующих симптомов, таких как запоры.
• Исследования, сосредоточенные на паллиативной помощи пациентам с раком желудка, показали преимущества интеграции ранней паллиативной помощи. Другие изучали управление симптомами у пациентов с раком.
• Однако доказательная база по паллиативной помощи в целом довольно ограничена, а качество исследований, как правило, низкое. По сравнению с исследованиями в других странах мира, Китай нуждается в большем количестве высококачественных исследований — качественных, количественных и смешанных.
• Необходимые меры: Паллиативная помощь в Китае все еще находится на начальном этапе, что открывает множество возможностей для совершенствования в таких сферах, как информирование общественности, исследования, разработка политики, международное сотрудничество и взаимодействие, образование и обучение, а также разработка моделей паллиативной помощи.

Развитие моделей паллиативной помощи

Изучение моделей паллиативной помощи, специфичных для Китая, поможет лучше удовлетворять потребности китайских пациентов и их семей.

С целью достижения этой цели Центр паллиативной помощи Пекинской онкологической больницы провел интервенцию WARM для онкологических пациентов, учитывающую особенности китайской культуры.

Акроним можно объяснить так:

• «W» означает «цельный» — паллиативная помощь онкологическим пациентам должна предоставляться на протяжении всего процесса, от ранней стадии заболевания до конца жизни — помощь должна включать полную мультидисциплинарную команду и предоставляться пациентам и их семьям в целом.
• «A» означает «Action» (действие) и символизирует добродетель и доброту в полезных поступках.
• «R» означает «Re-evaluation» (переоценка) и подчеркивает важность динамической оценки и обратной связи.
• «M» означает «Manage» (управление) и касается управления симптомами и проблемами пациента командой паллиативной помощи.

Эта комплексная модель паллиативной помощи дала очень положительные результаты в улучшении качества жизни и управлении симптомами у онкологических пациентов. Такие модели можно совершенствовать, учитывая местную культуру и традиции и включая их в практику.

• Это позволило бы моделям паллиативной помощи лучше адаптироваться к потребностям местных пациентов и их семей, прокладывая путь к разработке индивидуальных моделей, адаптированных к разным слоям китайского общества. В Китае традиционная китайская медицина (ТКМ) широко применяется в лечении рака.
• Недавний обзор Li et al., охватывающий 2964 контролируемых клинических исследований, опубликованных в Китае, показывает, что в большинстве (72%) исследований применялись различные методы ТКМ в сочетании с традиционным лечением рака.
• В опросе пациентов и врачей по поводу использования и отношения к методам ТКМ, проведенном в китайской онкологической больнице, McQuaid и др. обнаружили, что использование ТКМ китайскими онкологическими пациентами чрезвычайно высоко: 83% пациентов в тот или иной момент применяли традиционную терапию.
• Также было выявлено, что ТКМ используется гораздо чаще, чем акупунктура (1,3%) и двигательные методы лечения, такие как цигун или тайцзи (6,8%).
• Врачи в целом поддерживают использование методов ТКМ, но также выражают обеспокоенность по поводу потенциального взаимодействия с современными методами лечения, отсутствия доказательной базы и безопасности. Методы ТКМ также могут быть полезны в поддерживающей и паллиативной помощи, уменьшая побочные эффекты традиционных методов лечения и улучшая качество жизни.
• Исследования и развитие китайских моделей паллиативной помощи обеспечат целостность и единство системы паллиативной помощи.
• Создание комплексной и непрерывной системы паллиативной помощи требует создания паллиативных отделений, услуг паллиативной помощи на базе сообщества и дома, с особым вниманием к психосоциальной помощи, поддержке семьи, временной помощи и поддержке в случае утраты близких.

Политическая и финансовая поддержка

Продвижение паллиативной помощи как стратегии здравоохранения требует финансовой и политической поддержки со стороны правительства. Следует прислушиваться к мнению персонала, работающего на передовой паллиативной помощи, а также пациентов и их семей, и принимать соответствующие меры.

Сферы, которые можно улучшить с помощью такой поддержки, включают:

• обеспечение доступа к адекватным обезболивающим средствам
• улучшение обучения и образования
• предоставление услуг в соответствии с потребностями
• привлечение общественности к инициативам по адвокации
• поощрение реформ медицинского страхования, углубление международного сотрудничества

Используя платформы CRPC и CAHPC, работники паллиативной помощи в Китае должны предпринимать шаги, позволяющие им сотрудничать с коллегами со всего мира. Это можно сделать через налаживание многоуровневого сотрудничества в области образования и исследований, например:

• инициирование программ обмена учеными
• участие и сотрудничество в международных многоцентровых клинических исследованиях для заполнения пробелов в больших данных и высококачественных исследованиях в области паллиативной помощи
• проведение и участие в международных конференциях по паллиативной помощи
• развитие долгосрочного партнерства с такими организациями, как первый в мире специализированный институт паллиативной помощи – Институт Сисили Сондерс
• внедрение мероприятий по оценке результатов, таких как Интегрированная шкала результатов паллиативной помощи (IPOS), в повседневную клиническую практику и исследования для всестороннего изучения потребностей, проблем и беспокойств пациентов и их семей
• внедрение мероприятий для оценки опыта паллиативной помощи среди пациентов и их семей, изучение опыта других стран по интеграции ранней паллиативной помощи в повседневное лечение и уход за онкологическими больными

Продвижение паллиативной помощи как дисциплины

Китай имеет острую необходимость развивать паллиативную помощь как самостоятельную дисциплину на всех уровнях образования, включая профессиональную подготовку и программы бакалавриата, магистратуры и докторантуры.

В этих учреждениях необходимо изучать конкретные навыки и знания по паллиативной помощи, в частности:

• цели и область применения паллиативной помощи
• отношение к терминальным стадиям заболеваний
• принципы лечения боли и других симптомов, связанных с раком
• комплексная оценка и уход
• коммуникативные навыки

В настоящее время паллиативная помощь в Китае сосредоточена преимущественно на онкологических пациентах. Однако во всем мире паллиативная помощь все чаще предоставляется пациентам, не страдающим раком, и их семьям, и уход за этими пациентами должен быть включен в учебные программы.

Вывод

Можно ли достичь «хорошей смерти» для пациентов с прогрессирующими заболеваниями в Китае?

Паллиативная помощь привлекает все больше внимания общественности в связи с ростом заболеваемости раком на прогрессирующих стадиях и хроническими неонкологическими заболеваниями, а также является одним из основных прав человека.

Однако в Китае еще многое предстоит сделать для продвижения и дальнейшего внедрения паллиативной помощи для всех пациентов с прогрессирующими заболеваниями и их семей.

Необходимы значительные усилия для дальнейшего развития инновационных моделей паллиативной помощи, специально разработанных для китайского общества и направленных на решение вопросов равенства и доступности.

• Первые шаги, вероятно, следует сделать в направлении подготовки персонала и повышения осведомленности общественности о паллиативной помощи, смерти и умирании.
• Неравномерное распределение ресурсов здравоохранения, медицинские и культурные представления, а также социальные и политические факторы делают быстрый рост паллиативной помощи в Китае чрезвычайно сложной задачей.
• Паллиативная помощь в Китае все еще находится на начальном этапе, что открывает возможности для разработки инновационных моделей паллиативной помощи, получения политической и финансовой поддержки, углубления глобального сотрудничества и продвижения паллиативной помощи как самостоятельной дисциплины.
• В Китае необходима профессиональная подготовка и более качественные исследования в области паллиативной помощи.
• Китай еще должен пройти долгий путь в продвижении и дальнейшем внедрении паллиативной помощи для каждого пациента и семьи, которые в ней нуждаются. Первые шаги, вероятно, следует сделать в направлении подготовки персонала и повышения осведомленности общественности о паллиативной помощи, смерти и умирании.