Зуд в паллиативной помощи

Определение

ЗУД или Зудение — основной симптом кожных заболеваний и часто прояв многих системных заболеваний, встречается у 5–12% пациентов на терминальных стадиях.

В паллиативной сфере высокий процент встречаемости кожного зуда наблюдается при холестазе, онкологических заболеваниях и уремии. Вызывает дискомфорт, плохой сон, тревогу и депрессию, а постоянное расчесывание приводит к повреждению кожи.

Патофизиология

Зуд — основной симптом кожных заболеваний и часто прояв многих системных заболеваний, встречается у 5–12% пациентов на терминальных стадиях.

• В паллиативной сфере высокий процент встречаемости кожного зуда наблюдается при холестазе, онкологических заболеваниях и уремии. Вызывает дискомфорт, плохой сон, тревогу и депрессию, а постоянное расчесывание приводит к повреждению кожи. Сигналы при боли и при зуде, вызванном кожными причинами, передаются по одним и тем же проводящим путям, но афферентные С-волокна функционально различаются: одна часть нервных волокон стимулируется гистамином, другая — другими веществами, вызывающими зуд (например, серотонином).
• Есть данные о сходстве между нейропатической болью, зудом и кашлем. Их общая особенность — периферическая и центральная сенситизация афферентной нервной системы.
• Это объясняет эффективность противоэпилептических препаратов и антидепрессантов при различных состояниях, а также неэффективность или слабую эффективность блокаторов H1-рецепторов при некоторых типах зуда.
• Механизмы и медиаторы, участвующие в формировании ощущения зуда: • амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин); • протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикинин и др.); • нейропептиды (субстанция P, нейротензин и др.); • цитокины (простагландин E снижает порог восприятия зуда); • опиоидные рецепторы (метенкефалин, леuенкефалин, β-эндорфин), налоксон уменьшает зуд, опиаты облегчают боль, но усиливают зуд.

КЛАССИФИКАЦИЯ

💊Локализованный:

• неспецифический: сухость кожи, паразитарные заболевания, кожные заболевания (экзема, буллезный пемфигоид и др.), грибковые поражения кожи, аллергические кожные проявления, укусы насекомых, контактный дерматит;
• специфический при онкологических заболеваниях: меланоматоз (при раке ануса и вульвы), глиобластома, метастатические поражения кожи, паранеопластический синдром.

💊Генерализованный:

• неспецифический: первичные кожные заболевания, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет), карциноидный синдром, болезни, сопровождающиеся холестазом, заболевания крови (например, болезнь Вакеза), неврологические заболевания, сенильный зуд, психогенный зуд, зуд, вызванный инфекционными заболеваниями, ятрогенный зуд (побочное действие лекарственных средств);
• специфический при онкологических заболеваниях: хронический лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, лимфомы, грибовидный микоз (вид Т-клеточной лимфомы), миеломная болезнь, паранеопластический синдром.

💊Центральный:

• нейропатический: абсцесс головного мозга, травма головного мозга, опухоль головного мозга, рассеянный склероз;
• нейрогенный: холестаз, опиоиды, паранеопластический процесс;
• психогенный: психосоматическое расстройство, проявляющееся зудом.
• Периферический:
• кожный, «пруритоцептивный»: кожный мастоцитоз, лекарственные препараты (± сыпь), инвазии (чесотка, педикулез, блохи, клещи), первичные заболевания кожи, ожог растением, крапивница;
• нейропатический: постгерпетическая невралгия.
• смешанный: центральный и периферический — уремия.

ДИАГНОСТИКА

• Локализация: очаговый или генерализованный.
• Начало: острое начало менее характерно для системных заболеваний.

Продолжительность.

• Природа/характер: • сильный, постоянный зуд, усиливающийся вечером;
• «жгучий» зуд — перпетиформный дерматит;
• «покалывание» — полицитемия.
• Интенсивность: если зуд будит пациента ночью, скорее всего, причина системная.
• Привычки в гигиенических процедурах: чрезмерное или недостаточное их количество, использование грубого мыла низкого качества. • Использование местных медикаментов: мази, кремы.

Физикальное обследование

Тщательное исследование кожи:

• первичные поражения;
• экскориации кожи в различных областях (педикулез);
• воспалительные папулы на ногах с небольшой везикулой в центре (укусы блох);
• знак «бабочки» в верхней центральной части спины (гепатобилиарная патология);
• уремический «озноб»;
• желтушность кожных покровов;
• лимфаденопатия;
• гепатомегалия.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови с лейкоформулой, мочевина, креатинин, печеночные пробы (маркеры холестаза — щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), определение билирубина), тироксин (T4) и тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза крови.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

• При сухости кожи вместо мыла используйте заменители мыла с увлажняющим эффектом, 2–3 р/д наносите на кожу увлажняющий крем.
• Пересмотрите список принимаемых препаратов: если возможная причина зуда — лекарство, его необходимо заменить.
• При атопическом/контактном дерматите: кортикостероиды для местного применения 1 р/д в течение 2–3 дней, если есть воспаление, но нет инфекции.
• При педикулезе или чесотке: перметрин или малатион местно.
• При холестатическом зуде на фоне обструкции общего желчного протока: лечение протоков — по возможности. Проводится с учетом состояния кожи — разные подходы к местному лечению на интактной и мацерированной коже.

Неспецифическое лечение

• При сухости кожи вместо мыла используйте заменители мыла с увлажняющим эффектом, 2–3 р/д наносите на кожу увлажняющий крем.
• Пересмотрите список принимаемых препаратов: если возможная причина зуда — лекарство, его необходимо заменить.
• При атопическом/контактном дерматите: кортикостероиды для местного применения 1 р/д в течение 2–3 дней, если есть воспаление, но нет инфекции.
• При педикулезе или чесотке: перметрин или малатион местно.
• При холестатическом зуде на фоне обструкции общего желчного протока: лечение протоков — по возможности. Проводится с учетом состояния кожи — разные подходы к местному лечению на интактной и мацерированной коже.

Противозудные средства для местного применения:

0,5–2% крем с левоментолом (ментолом) эффективен на интактной коже, если зуд локализован или более интенсивен в определенной области. Седативные антигистаминные препараты могут быть назначены за 1 час до сна, если эффект не сохраняется на сутки, возможен двухразовый прием:

• гидроксизин/Атаракс, Вистарил 25 мг внутрь на ночь;
• прометазин/Пипольфен 25 мг внутрь на ночь;
• дифенгидрамин/Димедрол 50 мг внутрь 1–2 р/д;
• диметинден/Фенистил 1 мг внутрь ежедневно плюс Фенистил гель (0,1% диметиндена) местно 3 р/д — помогает в большинстве сложных случаев.

Некоторые неседативные антигистаминные препараты могут оказывать противозудное действие (например, лоратадин/Кларитин, цетиризин/Зодак, Зиртек).

Антигистаминные препараты для наружного применения (например, Фенистил крем) на интактной коже используют не дольше нескольких дней, когда зуд вызван выбросом гистамина (например, острый лекарственный высыпь).

Трициклические антидепрессанты с антигистаминными свойствами: доксепин/Доксепин в дозе 10–75 мг внутрь на ночь. Антидепрессанты помогают при тревожности или депрессии, присоединившейся к зуду.

Лечение

Уремия

• ультрафиолетовая фототерапия с волнами спектра B;
• доксепин/Доксепин 10 мг 2 р/д;
• габапентин/Нейронтин, Тебантин 100–300 мг 1 р/д;
• сертралин/Золофт 50 мг 1 р/д.

Холестаз

Если стентирование общего желчного протока невозможно, назначают:

• сертралин/Золофт 50–100 мг 1 р/д; ондансетрон/Зофран 8 мг в/в, затем 8 мг внутрь 2 р/д;
• метилтестостерон 25 мг под язык 2 р/д 7–10 дней для максимального эффекта (противопоказан при раке предстательной железы и раке молочной железы у мужчин);
• алгелдрат + гидроксид магния/Маалокс 15 мл каждые 6 часов;
• холестирамин 2–4 г 4 р/д, но вызывает запоры и нарушение всасывания других препаратов.

Грибковые заболевания

• Миконазол 2% раствор местно 2 р/д.

Нейропатический зуд

• габапентин/Нейронтин, Тебантин п/о 100–300 мг 1 р/д с постепенным увеличением кратности (до 3 р/д) и дозы (до 600 мг за прием);
• или прегабалин/Лирика капсулы 75 мг 2 р/д с увеличением до 150 мг 2 р/д через неделю, если необходимо;
• блокаторы H1-рецепторов (хлоропирамин/Супрастин 25 мг 3–4 р/д (75–100 мг/сут), цетиризин/Зодак, Зиртек 10 мг 1–2 р/д) эффективны в небольшом числе случаев при выбросе гистамина в коже;
• ротация опиоидов, например, морфина на оксикодон;
• ондансетрон/Зофран 8 мг 2 р/д.

Инфильтрация кожи при раке молочной железы

• ацетилсалициловая кислота/Аспирин 500 мг п/о 2 р/д;
• другие НПВС (напроксен/Налгезин 250–500 мг п/о 2 р/д).

Лимфома Ходжкина

• преднизолон 30–60 мг п/о 1 р/д или дексаметазон 4–8 мг п/о 1 р/д;
• циметидин 800 мг/сут (или альтернативный блокатор H2-рецепторов: ранитидин, фамотидин);
• карбамазепин/Финлепсин 200 мг 2 р/д.

Паранеопластический / идиопатический

• сертралин/Золофт 50–100 мг п/о 1 р/д
• миртазапин/Каликста 15–30 мг п/о на ночь

Местные средства против зуда

Системное лечение часто не требуется, если удается улучшить состояние кожи.

1. При сухости кожи прекратить использование мыла; купание в теплой, а не горячей воде, смазывание кожи после купания и на ночь, наложение влажной салфетки на 15–20 минут, затем нанесение крема или мази.
2. При влажной коже — защитный крем (цинковая паста), подсушивающие повязки с раствором Бурова (ацетат алюминия 8%, разводить 1:10–1:20).
3. Оксид цинка обладает противовоспалительным, антисептическим и противозудным действием, используется в концентрации 10–50% в кремах, линементах, лосьонах, мазях и пастах, эффективен при локализованной форме зуда.
4. Ментол при нанесении на кожу расширяет сосуды, вызывает ощущение холода, затем онемения, значительно снижая зуд. Используется в присыпках, мазях, лосьонах в концентрации 1–10%.
5. Камфора при нанесении на кожу вызывает ощущение тепла, за которым следует легкая анестезия, уменьшая зуд. Используется в линементах, лосьонах и мазях в концентрации 2–20%.
6. Следует помнить: на одной области кожи нельзя одновременно использовать средства с ментолом и камфорой.
7. Каламин-лосьон, содержащий карбонат цинка (каламин), оксид цинка и небольшое количество фенола, широко используется для лечения зуда и атопического дерматита.
8. Надевайте на ночь хлопковые перчатки, чтобы предотвратить расчесывание.
9. Избегайте травмирования кожи спиртосодержащими протираниями, шерстяной одеждой, чрезмерными гигиеническими процедурами.
10. Очищайте кожу бережно, используя увлажняющие средства.
11. Используйте охлаждающие мягкие компрессы.
12. Можно использовать анестезирующую смесь: крем после бритья с ментолом 50 мл, Димедрол 1% 3–5 мл, Лидокаин 2% 1–2 мл, Новокаин 0,5% 5–10 мл. Смешать, использовать охлажденным. Также применяйте техники релаксации и позитивной визуализации.

В паллиативной помощи встречается у 5–12% пациентов на терминальных стадиях.

Хронический зуд — это крайне болезненный симптом, который может быть не менее, а иногда и более изнуряющим, чем боль, истощая силы и вызывая тревогу и депрессию.

Ниже представлены основные причины и механизмы развития зуда в паллиативной помощи.

1. Механизмы развития и патофизиология зуда

Ощущение зуда является результатом сложного химического «коктейля» в организме.

А. Передача сигналов и сенситизация

• Сигналы при боли и при зуде, вызванном кожными причинами, передаются по одним и тем же проводящим путям.
• Однако афферентные С-волокна функционально различаются: одна часть нервных волокон стимулируется гистамином, другая — другими веществами, вызывающими зуд (например, серотонином).
• Общая особенность зуда, нейропатической боли и кашля — периферическая и центральная сенситизация афферентной нервной системы. Это объясняет, почему противоэпилептические препараты и антидепрессанты могут быть эффективны при зуде, а блокаторы H1-рецепторов (антигистаминные) — неэффективны или малоефективны при некоторых его типах.

Б. Медиаторы, участвующие в формировании ощущения зуда

В этом процессе участвуют различные группы веществ:

• Амины: гистамин, серотонин, ацетилхолин;
• Протеазы и кинины: триптаза, химаза, калликреин, брадикинины и др.;
• Нейропептиды: субстанция Р, нейротензин и др.;
• Цитокины: простагландин Е, который снижает порог чувствительности к зуду;
• Опиоидные рецепторы: метенкефалин, лейенкефалин, β-эндорфин. Опиоиды облегчают боль, но могут усиливать зуд, а налоксон снижает зуд.

Хронический зуд

является крайне болезненным симптомом, и борьба с ним — это марафон.

Эффективное лечение строится на трех столпах: базовый уход за кожей (фундамент), неспецифическое местное и системное лечение и, самое главное, лечение первопричины.