Дексмедетомидин

Дексмедетомидин (Прецедекс) – это относительно новый препарат с седативными и обезболивающими свойствами. Он одобрен FDA для краткосрочной седации неинтубированных пациентов, проходящих операцию или медицинскую процедуру, либо интубированных пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Нарастает интерес к его использованию в условиях конца жизни. В этом коротком обзоре рассматривается применение дексмедетомидина в паллиативной помощи.

Фармакология

Дексмедетомидин – это внутривенный, относительно селективный агонист альфа-2-адренорецепторов. В отделении интенсивной терапии его использование одобрено FDA только до 24 часов, однако опубликованные отчеты указывают на использование препарата в течение более длительного периода (1-3).

• Его можно вводить в виде инфузии (например, для седации при искусственной вентиляции легких) или болюсно (например, для процедурной седации). Начало действия составляет 5–10 минут, пик эффекта – 15–30 минут, а продолжительность действия – 60–120 минут после болюсного введения.
• Связывается с белками на 94% и метаболизируется в печени до метаболитов, которые выводятся почками. Период полувыведения у здоровых взрослых ~2 часа (4).
• Помимо седации и обезболивания, основные клинические эффекты связаны с симпатолитическими эффектами альфа-2-агонистов: брадикардия и гипотензия.
• При введении стандартной скоростью инфузии часто наблюдается временное повышение артериального давления, после чего давление стабильно снижается примерно на 10–20% ниже исходного уровня (5).
• В отличие от большинства седативных препаратов, неизвестно, подавляют ли они дыхательный центр в клинически значимых дозах.

Клинические данные – пациенты на ИВЛ

• Существует большой интерес к изучению дексмедетомидина как потенциально лучшего седативного средства для пациентов на ИВЛ.
• Результаты относительно того, обеспечивает ли он существенное улучшение по сравнению с другими препаратами (например, бензодиазепинами и пропофолом), неоднозначны.
• Некоторые исследования показали, что использование дексмедетомидина связано с меньшим количеством делирия, более коротким пребыванием в ОИТ и сокращением времени до экстубации (8–13), но эти результаты не были универсальными (10).
• По сравнению с пропофолом и мидазоламом, при любом уровне седации дексмедетомидин улучшает способность пациентов сообщать о боли (8,11).
• Во всех этих исследованиях отмечалось, что брадикардия у пациентов, получавших дексмедетомидин, была значимо выше по сравнению с бензодиазепинами или пропофолом.

Клинические данные – боль

• Субседативные дозы дексмедетомидина использовались как обезболивающее средство, хотя контролируемых клинических исследований, специально изучающих это применение, не проводилось.
• В двух клинических случаях у пациентов с сильной, рефрактерной болью при раке временное применение (~3–6 дней) дексмедетомидина в дозе 0,2–0,6 мкг/кг/ч значительно уменьшило боль, при этом применялись альтернативные методы обезболивания (1,14).
• Также была опубликована серия случаев с использованием дексмедетомидина при подозрении на опиоидную гипералгезию.
• В этой серии пациентов, получавших высокие дозы опиоидов, с подозрением на ОИГ, переводили в ОИТ (если они там еще не находились) и вводили дексмедетомидин со скоростью 0,2–0,7 мкг/кг/ч в течение 2–7 дней. Одновременно снижали дозы опиоидов примерно на 70%, при этом обезболивающий эффект оставался равным или лучше.
• Авторы предполагают, что дексмедетомидин «перезагружает» чувствительность к опиоидам, хотя истинный механизм действия этого эффекта неизвестен.

Клинические данные – симптомы конца жизни

• Так как пациенты, получавшие седацию дексмедетомидином, остаются более активными и интерактивными по сравнению с пациентами, получавшими бензодиазепины, возникает интерес к его применению для лечения делирия, а также для обеспечения седации, анксиолиза и аналгезии у пациентов с тяжкими симптомами на поздней стадии жизни, избегая при этом глубокого седирования до потери сознания.
• Одна серия случаев показала определенный успех этой практики (15). В ней использовались болюсные инъекции 1 мкг/кг, а затем инфузии 0,2–0,6 мкг/кг/ч в течение 5–48 часов.
• Продолжается пилотное исследование для дальнейшего изучения этого применения дексмедетомидина (16), однако на данный момент нет дополнительных данных, которые могли бы помочь клиницистам.

Резюме

Дексмедетомидин – уникальное седативное средство, и существует интерес к его применению как обезболивающего и для контроля симптомов на конце жизни.

Высокая стоимость, необходимость тщательного мониторинга при применении (включая мониторинг в ОИТ для большинства учреждений) и отсутствие контролируемых клинических испытаний в настоящее время ограничивают рекомендации по его использованию вне отделения интенсивной терапии.

References

1. Roberts SB, Wozencraft CP, Coyne PJ, Smith TJ. Dexmedetomidine as an adjuvant analgesic for intractable cancer pain. J Palliat Med. 2011;14:371-3.
2. Roukonen E, Parviainen I, Jakob S, et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2009;35:282-90
3. Belgrade M, Hall S. Dexmedetomidine Infusion for the Management of Opioid-Induced Hyperalgesia. Pain Med. 2010:1-8.
4. Precedex [package insert]. Lake Forest, IL: Hospira, Inc; 2012
5. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. BUMC Proceedings. 2001;14:13-21
6. Venn RM, Hell J, Grounds MR. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit Care. 2000;4:302-8.
7. Ebert T, Hall JE, Barney JA, Uhrich TD, Colinco MD. The Effects of Increasing Plasma Concentrations of Dexmedetomidine in Humans. Anesthesiology. 2000;93:382-94
8. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM et al. Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two Randomized Controlled Trials. JAMA. 2012;307(11):1151-60
9. MacLearen R, Preslaski CR, et al. A randomized, double-blind pilot study of edexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit sedation. J Intensive Care Med 2015; 30:167-175.
10. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery. Anesthesiology. 2009;111:1075-84
11. Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2010;36:926-39
12. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM et al. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients: A Randomized Trial. JAMA. 2009;301(5):489-99
13. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. Effect of Sedation with Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients: The MENDS Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007;298(22):2644-53
14. Hilliard N, Brown S, Mitchinson S. A case report of dexmetetomidine used to treat intractable pain and delirium in a tertiary palliative care unit. Pall Med 2015; 29:278-281.
15. Soares LG, Naylor C, Martins MA, Peixoto G. Letter: Dexmedetomidine: A New Option for Intractable Distress in the Dying. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):6-8
16. Hillard NK, Brown SB. Pilot Study Comparing Treatment With Dexmedetomidine to Midazolam for Symptom Control in Advanced Cancer Patients. In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000- [cited 2013 Jul 9]. Available from: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01687751?term=dexmedetomidine+palliative&rank=1. NLM Identifier: NCT01687751.
17. Buck ML. Dexmedetomidine for Sedation in the Pediatric Intensive Care Setting. Pediatr Pharm. 2006;12(1). http://www.medscape.com/viewarticle/524752_9. Accessed July 28, 2013.
18. Friedberg BL. Propofol in Office-Based Plastic Surgery. Semin Plast Surg. 2007:21(2): 129-32.