Ведение пациента с диабетом в конце жизни (мастер-класс)

Кожен майстер-клас складається з детальної історії хвороби, яка супроводжується низкою запитань, що мають на меті дати вам їжу для роздумів на ключових етапах цієї історії. Обговорення цієї історії хвороби буде представлено в наступному випуску Європейського журналу паліативної допомоги.

Випадок 57. Ведення пацієнта з діабетом наприкінці життя. Давид*

— 75-річний чоловік, який проживає зі своєю дружиною. У нього є донька, син і четверо онуків, які мешкають неподалік. Він багато років хворіє на цукровий діабет і застосовує інсулін. Контроль захворювання часто був незадовільним. В анамнезі також ішемічна хвороба серця, остеопороз і параноїдна депресія.

• Шість тижнів тому Давида госпіталізували з блюванням, задишкою та сплутаністю свідомості. У нього діагностували діабетичний кетоацидоз, вторинний до правобічної нижньодольової пневмонії. Стан ускладнився інфарктом міокарда та гострим ураженням нирок.
• Він провів тиждень у відділенні інтенсивної терапії, після чого повністю одужував у терапевтичному відділенні. На момент виписки рівень глюкози в крові добре контролювався завдяки дворазовому введенню двофазного ізофанового інсуліну. Пацієнт почувався достатньо добре, щоб повернутися до щоденних прогулянок із собакою та роботи в саду, яка приносила йому велике задоволення.
• Через три тижні, у неділю вдень, коли Давид вигулював свого собаку, у нього з’явився біль у животі.
• Спочатку він не надав цьому значення, але біль посилювався. Йому вдалося повернутися додому, однак згодом з’явилася нудота, і дружина зрозуміла, що відбувається щось серйозне. Вона викликала швидку допомогу, і його доставили до відділення невідкладної допомоги.

• Стан Давида різко погіршується.
• Під час огляду у Давида виявляють симптоми «гострого живота». Рівень глюкози в крові становить 14,0 ммоль/л.
• Пацієнтові вводять морфін для знеболення та розпочинають внутрішньовенне введення інсуліну за ковзною шкалою.
• Невідкладна КТ виявляє проксимальний тромб верхньої брижової артерії, що спричиняє значну ішемію тонкої кишки.
• Хірургічна бригада терміново оглядає пацієнта. За їхніми оцінками, уражено понад 50% кишківника. Команда обговорює варіанти лікування з Давидом та його дружиною.
• Приймається рішення, що операція не в його інтересах, оскільки шанси на виживання дуже низькі. Пережити операцію та відновити будь-яку якість життя є надзвичайно складним завданням.
• Давиду та його родині повідомляють, що стан є незворотним, а прогноз — кілька днів. Вони, зрозуміло, шоковані.

• Давида переводять до боксової палати хірургічного відділення, де його оглядає молодший лікар, який не вважає за потрібне заповнювати повну форму госпіталізації, оскільки команда вирішила, що Давид має отримувати виключно паліативну допомогу.
• Натомість Давида переводять на Ліверпульський шлях догляду за вмираючими пацієнтами (LCP). Відповідно до рекомендацій LCP складають медикаментозну карту з необхідними препаратами для знеболення, лікування збудження, нудоти й блювання, а також контролю виділень.
• Прийом деяких регулярних лікарських засобів припиняють, зокрема інсуліну, низки кардіологічних препаратів та антидепресанту. Також припиняють використання ковзної шкали інсуліну, розпочатої у відділенні невідкладної допомоги.

Залучення лікаря з паліативної допомоги

• Наступного дня хірургічна команда оглядає Давида під час ранкового обходу в понеділок і терміново скеровує його до лікарняної команди паліативної допомоги для консультації щодо подальшого ведення. Як лікар паліативної допомоги, ви заходите в палату, щоб оцінити ситуацію.
• Ви бачите, що Давид сидить у ліжку. Він при свідомості, орієнтований і чітко пригадує події попереднього дня. У нього біль у животі, який посилюється під час руху або кашлю. Також періодично виникає нудота, але без блювання. Він каже, що п’є і на сніданок з’їв тарілку каші.
• Медичний персонал зафіксував рівень глюкози в крові перед сніданком — 8,6 ммоль/л. Уночі йому одноразово вводили внутрішньовенний морфін для знеболення та циклізин від нудоти.
• Емоційно Давид дуже пригнічений. Вам відомо, що в минулому він страждав на параноїдальну депресію. Він розуміє, що перспективи вкрай погані. Він хоче померти і хоче померти сьогодні. Ви проводите з ним певний час, розмовляючи про його страхи.

• Ви обговорюєте з хірургічною бригадою лікування його симптомів і рекомендуєте розпочати інфузію через шприцевий насос морфіну 20 мг та левомепромазину 12,5 мг протягом 24 годин.
• Також рекомендуєте звернутися до капеланської служби. Прогноз для Давида несприятливий, але важко передбачити, як швидко стан буде погіршуватися.
• Ви занепокоєні контролем його діабету. Він багато років застосовує інсулін, однак із записів незрозуміло, який у нього тип діабету — 1-й чи 2-й.
• Ви зв’язуєтеся з його лікарем, який підтверджує, що у Давида діабет 1-го типу. Контроль ніколи не був суворим, а останній показник HbA1c становив 10,1% (86,9 ммоль/моль). З огляду на нещодавній епізод діабетичного кетоацидозу ви вважаєте, що ризик його повторення високий. Пацієнт усе ще їсть і п’є невеликими порціями.
• Ви обговорюєте ці питання з командою відділення. Ваша мета — запобігти неприємним симптомам гіпер- або гіпоглікемії, а не досягти жорсткого контролю рівня глюкози в крові. Ви не хочете, щоб він помер від діабетичного кетоацидозу.
• Ви рекомендуєте медперсоналу контролювати рівень глюкози в крові перед сніданком і перед вечерею, прагнучи до діапазону від 8 до 15 ммоль/л. Зазвичай Давид застосовує 14 одиниць двофазного ізофанового інсуліну.

• Ви вирішуєте призначити препарат у меншій дозі — шість одиниць двічі на день, чітко задокументувавши необхідність щоденного перегляду.
• Медичний персонал відділення занепокоєний використанням LCP, оскільки вважає, що Давид почувається надто добре, щоб перебувати на цьому шляху.
• Ви погоджуєтеся, що з огляду на поточний клінічний стан він не відповідає всім критеріям для застосування цього маршруту. Однак прогноз залишається несприятливим, і він помирає, тому принципи клінічного шляху видаються прийнятними для його лікування.
• Ви рекомендуєте залишити пацієнта на LCP. Швидке погіршення. Через двадцять чотири години ви знову оглядаєте Давида. Йому значно гірше, але він виглядає дуже спокійним і заспокоєним. Він більше не може ні їсти, ні пити, і ви розумієте, що смерть неминуча. Сьогодні інсулін йому не вводили.
• Ви рекомендуєте не вводити інсулін і припинити моніторинг рівня глюкози в крові. Ви зустрічаєте дружину Давида в палаті та розмовляєте з нею.
• Вона засмучена й заплакана, але водночас відчуває полегшення, бачачи, що він не відчуває болю. Пізніше того ж дня він помирає в колі своєї сім’ї.