Агонисты альфа-2-рецепторов в паллиативной помощи

Агонисты альфа-2-адренергических рецепторов (α2-АР) — это класс препаратов, которые применяются при различных показаниях, включая гипертонию, боль, седацию и абстиненцию от опиоидов (1-2).

Наиболее распространенными агонистами α2-АР являются клонидин, дексмедетомидин, гуанфацин, тизанидин и лофексидин. В этом кратком обзоре рассматривается использование α2-АР у тяжело больных пациентов.

 

За исключением случаев абстиненции от опиоидов, их использование у тяжело больных чаще относится к препаратам 2-й и 3-й линии.

• Фармакология: альфа-2-адренергические рецепторы — это рецепторы, связанные с G-белком, которые встречаются как в центральной, так и в периферической нервной системе.
• Агонисты α2-АР оказывают седативное, анальгезирующее, анксиолитическое и симпатолитическое действие (1-3).

Клонидин

Клонидин имеет множество потенциальных применений у тяжело больных и доступен для приема внутрь, в виде трансдермального (TD) пластыря и для интратекального (IT) введения.

Клонидин одобрен FDA как дополнительное средство лечения боли, связанной с раком (4-6), и в сочетании с IT-опиоидом, как показано, улучшает аналгезию у пациентов с тяжелой некупируемой болью (4-6).

• Ограниченные данные из небольшого числа исследований показывают, что клонидин также может использоваться для лечения нейропатической боли через TD-пластыри (0,1-0,3 мг/день) или местно в составе гелевых форм (0,1% гель, наносится до трех раз в день) (4,6).
• Клонидин вызывает сухость во рту и описан в отчетах о случаях как средство лечения саливации с помощью TD-пластыря в диапазоне 0,1–0,3 мг/24 часа (7).
• Клонидин обладает противотревожным действием и рекомендуется в национальных рекомендациях при отмене опиоидов и алкоголя в дозах 0,1–0,3 мг каждые 6–8 часов, максимальная суточная доза 1,2 мг (8,9).
• Недостаточно данных о применении клонидина при генерализованной тревоге, но есть отдельные сообщения о его анксиолитическом эффекте при синдроме дефицита внимания или в предоперационный период у детей (10,11).
• Клонидин также можно использовать для перевода пациентов с инфузий дексмедетомидина на пероральный препарат.

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин применяется в виде внутривенной инфузии и в основном используется в отделениях интенсивной терапии как седативное, анксиолитическое и анальгезирующее средство.

Согласно отчетам о случаях, инфузия дексмедетомидина в сочетании с опиоидами может помочь при рефрактерной одышке в конце жизни (13-15) в дозах 0,2–0,9 мкг/кг/ч (14).

Ключевое преимущество дексмедетомидина перед другими седативными средствами — его можно регулировать для обеспечения бодрствования, и он не подавляет дыхательный центр.

Гуанфацин

Гуанфацин — это одобренный FDA пероральный препарат для лечения гипертонии и синдрома дефицита внимания у детей. Используется не по показаниям для лечения тревожности и ажитации, в основном у взрослых.

• Несколько серий случаев и ретроспективное исследование показали положительные результаты применения гуанфацина при снижении поведенческого ажитирования при гиперактивном и смешанном делирии с меньшим риском брадикардии и гипотензии, чем при применении клонидина или дексмедетомидина (16,17).
• Эксперты использовали дозы 0,5–1 мг один или два раза в день, в зависимости от тяжести делирия, титруя до достижения эффекта, с общей дозировкой 0,5–4 мг/день.
• Пероральный гуанфацин может применяться для перевода пациентов с дексмедетомидина в отделении интенсивной терапии и показан как эффективный и безопасный в дозах 0,5–1 мг два-три раза в день.
• В одном из отчетов показано, что гуанфацин эффективен при тяжелой тревожности и возбуждении после операции на сердце.

Тизанидин

Тизанидин применяется при лечении миофасциальных болевых синдромов, особенно головы и шеи (1).

• Одобрен FDA для спастичности и мышечных спазмов при церебральном параличе, боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе и других спастических расстройствах.
• Рекомендуемая начальная доза — 2–4 мг перорально каждые 6–8 часов с титрованием до достижения эффекта, максимальная суточная доза — 36 мг в разделенных дозах.
• На основе нескольких исследований с ограниченными данными, может применяться в мультимодальной аналгезии в периоперационный период (21).

Лофексидин одобрен FDA для лечения симптомов отмены опиоидов у взрослых (3). Этот селективный агонист α2-АР имеет меньший риск гипотензии, чем клонидин. Начальная доза — 0,54 мг четыре раза в день, титруется до максимальной 2,88 мг/день в зависимости от реакции пациента и переносимости.

Побочные эффекты

Все α2-АР имеют потенциальные побочные эффекты: гипотензия, ортостатическая гипотензия, сонливость, седативный эффект, головокружение, сухость во рту и запоры. Клонидин, дексмедетомидин и гуанфацин также могут вызывать брадикардию и блокаду сердца. Пероральные α2-АР следует постепенно снижать (уменьшать дозу на треть каждые 3–7 дней в течение как минимум 6–10 дней), чтобы избежать рецидива гипертензии и симптомов отмены.

Пероральные клонидин, гуанфацин и тизанидин доступны в дженериках и дешевле, чем другие препараты. Препараты пролонгированного действия или трансдермальные пластыри обычно стоят дороже.

Вывод

Агонисты α2-АР могут использоваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями для облегчения возбуждения, боли, одышки, синдрома отмены опиоидов и спастичности. Необходимо проявлять осторожность и внимательно следить за побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы.

Источники

1. Giovannitti JA Jr, Thoms SM, Crawford JJ. Alpha-2 adrenergic receptor agonists: a review of current clinical applications. Anesth Prog. 2015;62(1):31-39.
2. Nguyen V, Tiemann D, Park E, Salehi A. Alpha-2 Agonists. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):233-245.
3. Farkas, J. PulmCrit- Alpha-2 agonists: clonidine, guanfacine, lofexidine, and KetaDex. EMCrit Project. https://emcrit.org/pulmcrit/ketadex/. Published December 3, 2018. Accessed August 29, 2023.
4. Carr A, Ferguson M. What is the evidence to support clonidine as an adjuvant analgesic? Pract Pain Manag. 2019;19(5).
5. Neil MJ. Clonidine: clinical pharmacology and therapeutic use in pain management. Curr Clin Pharmacol. 2011;6(4):280-287.
6. Kumar A, Maitra S, Khanna P, et al. Clonidine for management of chronic pain: A brief review of the current evidence. Saudi J Anaesth. 2014;8(1):92-96.
7. Goldenberg G, Bharathan T, Shifrin I. Transdermal clonidine in patients with swallowing dysfunction. J Palliat Med. 2014;17(9):1042-1044.
8. The ASAM National Practice Guideline for the Treatment of Opioid Use Disorder: 2020 Focused Update. J Addict Med. 2020;14(2S):1-91.
9. The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med. 2020;14(3S Suppl 1):1-72.
10. Ye L, Lippmann S. Reduction of anxiety after treatment with transdermal clonidine. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(11):742-744.
11. Bergendahl H, Lönnqvist PA, Eksborg S. Clonidine in paediatric anaesthesia: review of the literature and comparison with benzodiazepines for premedication. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(2):135-143.
12. Gagnon, DJ, Fontaine, GV, Riker, RR, et al Repurposing Valproate, Enteral Clonidine, and Phenobarbital for Comfort in Adult ICU Patients: A Literature Review with Practical Considerations. Pharmacotherapy. 2017:37(10):1309–1321.